Dit artikel hoort bij: NZa-Specials 03

Monitor contractering eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg 2020

De zorg staat onder druk. Er komen de komende jaren meer ouderen (75+) bij en meer mensen hebben een chronische ziekte. Tegelijkertijd blijven steeds meer mensen langer thuis wonen, ook wanneer zij kwetsbaarder worden. De vraag naar zorg neemt toe, en tegelijkertijd is het steeds lastiger om mensen te vinden die in de zorg kunnen of willen werken.

Het is belangrijk dat de patiënt op de juiste plek zorg ontvangt en, indien nodig, ook naar de juiste plek kan doorstromen. Om te voorkomen dat de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg verder onder druk komen te staan, moeten partijen samenwerken om de zorg anders te organiseren. Uitgangspunt daarbij is steeds dat kwalitatief goede zorg op maat in de buurt van de patiënt beschikbaar moet zijn als dat kan.

Kelly Ruiter
Kelly Ruiter, projectleider monitor contractering elv en grz; “We zien in de praktijk dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars de contractering en de afspraken die daarbij gemaakt worden, vaak verschillend ervaren en interpreteren. Zo worden afspraken over ligduur verschillend ervaren en was niet altijd bij alle partijen duidelijk of en zo ja welke effecten ligduur op tariefafspraken had. Met deze monitor brengen we de kengetallen over 2019 en de zorginkoop en contractering van het elv en de grz voor 2020 in beeld. Daarnaast geeft deze monitor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars handvatten om het gesprek te voeren over de zorg en de contractafspraken.”

Huidige monitor

In deze monitor ligt de focus op de contractering van het elv en de grz. Hierbij hebben wij (de contractering van) de coördinatiefunctie verblijf buiten beschouwing gelaten. In deze monitor doen we daarom geen uitspraken over de doorstroom van patiënten uit bijvoorbeeld het ziekenhuis naar de kortdurende zorg en de zorgplicht van zorgverzekeraars daarbij. Ook wordt in deze monitor niet ingegaan op de gzsp. De gzsp is op dit moment nog niet volledig overgeheveld naar de Zvw. Voor de gzsp is een aparte Quickscan gzsp uitgevoerd om de overheveling van de gzsp naar de Zvw actief te monitoren. In 2021 volgt een monitor waarin ook de zorg die per 2021 naar de Zvw gaat, wordt meegenomen.

We hebben door middel van Vektis data, het inkoopbeleid en vragenlijsten onderzocht wat zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspreken in de contractering. Hierbij kijken we ook hoe deze afspraken samenhangen met de ontwikkelingen in de kortdurende zorg. Daarnaast gaan we in op hoe het proces van contractering verloopt en zijn we nagegaan wat de ervaringen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars daarbij zijn. Verder lichten we toe welke inhoudelijke afspraken zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken in de contractering. Ook kijken we in hoeverre afspraken worden gemaakt over de inzet van de mogelijkheden om te experimenteren. Tenslotte bevat de monitor aanbevelingen voor het inkoop- en contracteerproces voor de komende jaren. Deze aanbevelingen kunnen dienen als hulpmiddel bij het gesprek over de inkoop en contractering tussen zorgaanbieder, zorgverzekeraars en beroeps- en branchepartijen.

Doorontwikkeling van de kortdurende zorg

Per 2015 is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) komen te vervallen. Verschillende onderdelen van de AWBZ (en daaruit voortvloeiende subsidieregelingen) zijn overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw), zoals de geriatrische revalidatiezorg (grz) in 2013, het eerstelijnsverblijf (elv) in 2017 en (een deel van) de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) in 2020. Het laatste deel van de gzsp wordt per 1 januari 2021 ondergebracht in de Zvw. Met deze overheveling, verspreid over meerdere jaren, is de kortdurend zorg (elv, grz en gzsp) onderdeel van de eerste lijn geworden.

In deze drie zorgvormen worden (deels) dezelfde type patiënten behandeld, soms met een vergelijkbare zorgvraag. Ook de behandelaren komen (grotendeels) overeen. Echter, is op dit moment de bekostiging, toegang en afbakening verschillend.

Bevindingen

Contracteren is hét vehikel om afspraken te maken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over doelmatigheid, kwaliteit, innovatie, organiserend vermogen en de juiste zorg op de juiste plek. We zien dat veel goed gaat in de contractering van elv en grz, tegelijkertijd zien we ruimte voor verbeteringen. Hieronder lichten we aantal aandachtspunten toe. Een volledig overzicht van onze aanbevelingen kunt u lezen bij ‘conclusie en aanbevelingen’.

Zorgverzekeraars hebben in hun inkoopbeleid een visie opgenomen over hoe de zorg georganiseerd moet worden. Te denken valt aan het willen versnellen van de beweging naar zorg thuis zolang dit medisch verantwoord is, de thuissituatie dit toelaat en de patiënt dit wil. Door middel van afspraken in contracten kunnen zorgverzekeraars sturen op de door hen geschetste visie. Belangrijk is dat in contractering niet alleen financieringsafspraken worden gemaakt, maar ook de inhoudelijke kaders worden afgesproken om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen leveren. Zo kunnen inhoudelijke afspraken gemaakt worden over het stimuleren van samenwerking tussen professionals of de inzet van eHealth.

Wij verwachten dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de contracten afspraken maken die de zorgvraag van patiënten (in een regio) centraal stellen. Op dit moment zien wij dat nog maar beperkt terug komen in de contractering. Goede afspraken ontbreken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars waar het gaat om de organisatie en de kwaliteit van de kortdurende zorg. Dit komt mede door het ontbreken van een integraal kwaliteitskader met kwaliteitsstandaarden. Een integraal kwaliteitskader kan zorgaanbieders ondersteunen bij het leveren van goede en samenhangende zorg aan patiënten die gebaat zijn bij een vorm van tijdelijk verblijf. Daarnaast kan een kwaliteitskader ondersteunen bij het inzichtelijk maken van de zorgverlening.

De kansen om de kortdurende zorg een centrale en belangrijke positie te geven binnen het gehele zorgveld liggen er. We roepen zorgaanbieders en zorgverzekeraars daarom op om deze kansen te pakken. Dit kan door met elkaar in gesprek te gaan over de invulling van een kwaliteitskader en over hoe de zorg (in de regio) te organiseren en dit ook op te nemen in de contracten. Op deze manier kan ingespeeld worden op de (toekomstige) ontwikkelingen zoals hierboven geschetst. Daarnaast helpt het in kaart brengen van de knelpunten om tot oplossingen te komen. Hierover kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken in de contractering.

Ook vanuit de NZa denken we graag mee hoe we de bekostiging van de kortdurende zorg kunnen verbeteren, aansluitend op de zorginhoud en passend in de eerste lijn. Dit zodat er ook een betere samenhang ontstaat tussen de bekostiging van de verschillende zorgvormen (grz, elv en gzsp).

Zo bieden we in onze regelgeving verschillende mogelijkheden aan om te experimenteren. Hierdoor kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars regionaal, onder voorwaarde van een contract, maatwerkafspraken maken over alternatieve bekostiging van de kortdurende zorg. Doel is dat deze experimenten en proeftuinen input opleveren voor het ontwikkelen van een nieuw, passend en toekomstbestendig bekostigingssysteem. Dit bekostigingssysteem moet bijdragen aan het leveren van de juiste zorg op de juiste plek. Ook moet het de eerder geschetste toekomstige ontwikkelingen het hoofd bieden.

Methoden

Inkoopverantwoordelijken van verschillende zorgaanbieders hebben een online vragenlijst ingevuld. Het invullen van de vragenlijst was vrijwillig. In totaal hebben 50 zorgaanbieders de vragenlijst ingevuld, waarvan 41 vragenlijsten volledig zijn ingevuld. Deze 41 zorgaanbieders zijn samen verantwoordelijk voor ongeveer 25% van de totale omzet elv en 22% van de totale omzet grz in 2019. Dit betekent dat wij de antwoorden alleen als signaal opvatten en geen algemeen geldende conclusies trekken op basis van de antwoorden van de zorgaanbieders.

Waar wij in de monitor spreken over ‘zorgaanbieders’, bedoelen we de zorgaanbieders die onze vragenlijst volledig hebben ingevuld. Daarnaast hebben de zorgverzekeringsconcerns ASR, Caresq, CZ, DSW, VRZ, Menzis, VGZ, Zilveren Kruis en De Friesland de vragenlijst ingevuld.

Naast de online vragenlijsten hebben wij Vektis data gebruikt en hebben we het inkoopbeleid van de zorgverzekeringconcerns voor het jaar 2020 en 2021 doorgenomen. Deze analyse geeft een representatief beeld van afspraken over volumes, ligduur en tariefontwikkeling.

Meer informatie over de gebruikte methode kunt u vinden in de ‘Methode’ onderaan dit artikel.

We presenteren in deze monitor onze bevindingen over de volgende zes onderdelen:

  • Kengetallen elv en grz
  • Ervaringen met contractering
  • Contractinhoud
  • Experimenten en innovaties in de bekostiging
  • Zorgplicht risico’s
  • Conclusie en aanbevelingen

Kengetallen elv en grz

Onderstaande kengetallen over het elv en de grz kunnen een hulpmiddel zijn voor gesprekken (over de inkoop) tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Eerstelijnsverblijf (elv)
Eerstelijnsverblijf is verblijf in verband met geneeskundige zorg die onder de verantwoordelijkheid valt van een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde (so) of een arts verstandelijk gehandicapten (avg). Het gaat hier niet om medisch-specialistische zorg. Het elv is meestal bedoeld voor kortdurende geneeskundige zorg. Bijvoorbeeld een zorggroep, een huisartsenpost of een verpleeginstelling kan dit bieden.

Geriatrische revalidatiezorg (grz)
Geriatrische revalidatiezorg (grz) is bedoeld voor kwetsbare ouderen. Doel is om hen te helpen terugkeren naar de thuissituatie om zo goed mogelijk deel te kunnen blijven nemen aan het maatschappelijk leven. Meestal volgt grz na een opname in een ziekenhuis voor een medisch specialistische behandeling. Bijvoorbeeld als gevolg van een beroerte, botbreuk of voor een nieuwe knie of heup. Om voor grz in aanmerking te komen moet bij de verzekerde sprake zijn van:

  • kwetsbaarheid;
  • complexe multimorbiditeit; en
  • afgenomen leerbaarheid en trainbaarheid.

Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp)
De gzsp is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen met (hoog) complexe problematiek. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische, het psychische en/of op het gedragsmatige gebied. De zorg is dan ook interdisciplinair door de tijd heen.

Aantal patiënten elv en grz

Het aantal mensen dat elv heeft ontvangen is in 2018 en 2019 nagenoeg gelijk. Van 2017 op 2018 is sprake van een lichte toename van ongeveer 3.000 patiënten. Het is onbekend waardoor deze toename te verklaren is. Het aantal mensen dat grz heeft ontvangen is de afgelopen drie jaar ook ongeveer gelijk gebleven. De data voor de grz is gebaseerd op gesloten zorgtrajecten die na het sluiten zijn gedeclareerd. Mogelijk zijn voor 2019 nog niet alle trajecten gedeclareerd en ligt het aantal grz patiënten voor dat jaar iets hoger.

Aantal patiënten elv en grz in 2017, 2018 en 2019
jaar Aantal patiënten elv Aantal patiënten grz
2017 33198 52906
2018 36672 53637
2019 36120 52307

Verdeling prestaties

Als we kijken naar de verdeling van de prestaties binnen het elv, zien we dat de prestatie elv hoog complex het vaakst gedeclareerd wordt. De verdeling in de prestaties is in 2017, 2018 en 2019 nagenoeg gelijk.

Verdeling prestaties eerstelijnsverblijf
2017 2018 2019
Hoog complex 53% 51% 51%
Laag complex 30% 32% 29%
Palliatief terminale zorg 17% 17% 18%
Experiment 0% 0% 2%

Sinds 1 januari 2019 bestaat de experimentprestatie in de regelgeving van het elv. Deze prestatie is bij 2% van alle mensen die elv ontvangen gedeclareerd. De inzet van de experimentprestatie is toegenomen gedurende 2019. Dit zien we doordat de omzet van de experimentprestatie elv is gestegen gedurende het jaar. In juni, augustus en september ligt de omzet iets lager dan in de voorliggende maand. We hebben niet onderzocht wat de verklaring is voor deze daling in omzet in deze drie maanden.

Omzet experimentprestatie elv 2019
Maand Omzet
januari 72282
februari 95983
maart 91751
april 140828
mei 176428
juni 156247
juli 172515
augustus 151569
september 147505
oktober 175342
november 190271
december 225528

Het meest gedeclareerde dbc-zorgproduct binnen de grz in 2017, 2018 en 2019 is ‘Opname in een instelling van 29 tot en met 56 dagen met maximaal 27 behandeluren bij een heupoperatie/ knieoperatie/ amputatie/ letsel/ overige aandoeningen’. De zorgproducten die ten opzichte van het totaal 2% of minder zijn gedeclareerd, zijn in de staafdiagram samengevoegd onder ‘Overige zorgproducten’.

Verdeling prestaties grz

Overige zorgproducten (<2%)

2017 18%
2018 18%
2019 19%

Overige diagnosen | Klin 29-56 | Maximaal 27 behandeluren

2017 16%
2018 16%
2019 15%

Overige diagnosen | Klin 57-91 | Maximaal 52 behandeluren

2017 10%
2018 9%
2019 8%

Overige diagnosen | Klin 15-28 | Maximaal 14 behandeluren

2017 9%
2018 9%
2019 8%

Overige diagnosen | Klin 29-56 | Tussen 27 en 36 behandeluren

2017 7%
2018 8%
2019 8%

Overige diagnosen | Klin 15-28 | Tussen 18 en 41 behandeluren

2017 6%
2018 7%
2019 8%

Overige diagnosen | Klin 15-28 | Tussen 14 en 18 behandeluren

2017 6%
2018 6%
2019 6%

Overige diagnosen | Klin 29-56 | Tussen 36 en 59 behandeluren

2017 5%
2018 6%
2019 7%

Overige diagnosen | Klin >=92

2017 6%
2018 5%
2019 4%

Overige diagnosen | Klin 57-91 | >52 behandeluren

2017 4%
2018 5%
2019 5%

Overige diagnosen | Klin 1-14 | Tussen 9 en 32 behandeluren

2017 4%
2018 4%
2019 5%

Overige diagnosen | Klin 1-14 | Tussen 5 en 9 behandeluren

2017 4%
2018 4%
2019 4%

Diagnosen CVA | Klin 29-56 | Maximaal 39 behandeluren

2017 3%
2018 3%
2019 3%

Overige diagnosen | Klin 1-14 | Maximaal 5 behandeluren

2017 3%

Omzet

De omzet van het elv is de afgelopen drie jaar gestegen. De omzet van de grz is van 2017 op 2018 gestegen, waarna in 2019 een lichte daling te zien is. Deze daling is echter te verklaren omdat de data is gebaseerd op gesloten trajecten die na het sluiten zijn gedeclareerd. Mogelijk is de data voor 2019 nog niet helemaal volledig en ligt de omzet van de grz in 2019 iets hoger.

Omzet eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg in 2017, 2018 en 2019 in miljoen euro
Jaar Omzet elv Omzet grz
2017 262,9 713,9
2018 273,4 744,4
2019 277,0 730,5

Ligduur

De gemiddelde ligduur in het elv is gedaald in de afgelopen drie jaar. We hebben niet onderzocht wat de verklaring is voor deze daling in ligduur.

Ligduur eerstelijnsverblijf in 2017, 2018 en 2019
2017 2018 2019
Hoog complex 39 35 33
Laag complex 34 32 31
Palliatief terminale zorg 26 23 24

De gemiddelde ligduur voor de grz is voor de jaren 2017, 2018 en 2019 vergelijkbaar. In 2019 zaten gemiddeld genomen 38 verpleegdagen in een grz zorgtraject. Voor de ambulante behandeldagen lag dit aantal in 2019 op 6 behandeldagen.

gemiddelde duur (aantal dagen) geriatrische revalidatiezorg in 2017, 2018 en 2019
2017 2018 2019
Zorgactiviteit 194804 Verpleegdag 39 39 38
Zorgactiviteit 194805 Ambulante behandeling 7 6 6
Verdeling verpleegdag 2019
Aantal verpleegdagen Aantal patiënten (frequentie)
5 1542
10 2779
15 3101
20 4897
25 4545
30 4119
35 3837
40 3763
45 3157
50 1747
55 1287
60 1946
65 1573
70 1077
75 883
80 656
85 567
90 398
95 579
100 416
105 312
110 270
115 243
120 776
Verdeling ambulante behandeldag grz 2019
Aantal behandeldagen Aantal patiënten (frequentie)
2 249
3 77
4 72
5 55
6 49
7 34
8 27
9 17
10 12
11 17
12 21
13 17
14 8
15 13
16 9
17 3
18 3
19 3
20 4
21 0
22 0
23 1
24 1
25 2
26 2
27 0
28 0
29 0
30 0
31 1
32 0
33 1
34 1
35 0
36 1
37 0
38 1
39 1
Aantal zorgaanbieders dat alleen elv, alleen grz of zowel elf a;s grz leveren
Jaar elv grz elv en grz
2017 324 316 301
2018 58 56 58
2019 96 91 88

Tarieven en budget

Op basis van de Vektis data hebben we gekeken welk percentage zorgverzekeraars gemiddeld vergoeden van het door ons vastgestelde maximumtarief voor 2019.

In de grz zijn 29 prestaties, waarbij voor iedere prestatie gemiddeld een ander percentage van het maximumtarief wordt vergoed. Dit percentage loopt uiteen van 96% tot 98%. Gemiddeld vergoeden zorgverzekeraars in 2019 97% van het door ons vastgestelde maximumtarief (dit betreft een gewogen gemiddelde).

Vergoedingen elv
prestatie elv gemiddelde vergoeding (%) van het maximumtarief NZa maximum tarief
Hoog complex 93% € 253,50
Laag complex 86% € 166,09
palliatief terminale zorg 94% € 343,30

Ervaringen met contractering

Hieronder lichten we toe wat voor soort contracten zorgaanbieders en zorgverzekeraars afsluiten. Ook gaan we in op hoe het proces van contractering verloopt en hoe zorgverzekeraars en zorgaanbieders de contractering ervaren. Tot slot lichten we toe hoe de ruimte voor maatwerk in de contracten wordt ervaren.

Gecontracteerde aanbieders

Alle zorgaanbieders, op één na, geven aan contracten af te sluiten met zorgverzekeraars voor het leveren van elv en grz. Zorgaanbieders noemen meerdere redenen voor het afsluiten van een contract, namelijk:

  • het ontzorgt;
  • het leidt tot minder administratieve lasten;
  • het is in het belang van de patiënt;
  • het geeft financiële stabiliteit.

Van de zorgaanbieders die aangeven met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract te hebben afgesloten, geeft ongeveer een kwart aan wel in gesprek te zijn geweest over het contract, maar het aangeboden tarief te laag te vinden om tot een overeenkomst te komen.

Wanneer zorgverzekeraars een contract aanbieden aan zorgaanbieders, komt het over het algemeen ook tot een afgesloten contract. Uitzonderingen zijn zichtbaar bij twee zorgverzekeraars. Bij deze twee zorgverzekeraars wordt hooguit driekwart van de aangeboden contracten ook daadwerkelijk afgesloten. Zorgverzekeraars noemen een aantal redenen waarom ze geen contract afsluiten. Bijvoorbeeld dat aanbieders niet voldoen aan de contactvoorwaarden zoals kwaliteitseisen of dat zorgaanbieders documenten niet tijdig aanleveren.

Type contracten

Acht zorgverzekeraars contracteren elv en grz altijd apart, ook wanneer een zorgaanbieder beide zorgvormen levert. Twee zorgverzekeraars geven aan zowel aparte contracten als een gecombineerd contract aan te bieden en af te sluiten.

Twee zorgverzekeraars hebben voor de periode vanaf 2020 meerjarencontracten aangeboden. Zorgaanbieders geven aan dat een meerjarencontract zekerheid, duidelijkheid en perspectief biedt en bovendien leidt tot minder administratieve lasten. Voor de zorgverzekeraars die geen meerjarencontracten afsluiten is een belangrijke reden dat het elv segment nog relatief nieuw en in ontwikkeling is. Ook enkele zorgaanbieders onderschrijven dit. Eén van de zorgverzekeraars licht toe dat er sprake is van een moeilijk voorspelbare productie elv. Aanvullend geeft deze zorgverzekeraar aan dat er onduidelijkheid is over juiste uitkomstmaten zoals uitstroom naar huis.

Ervaring met contractering

Zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars beoordelen het contracteerproces met een voldoende. De zorgaanbieders geven gemiddeld een 6,8, waarbij ruim 80% een 6, 7 of 8 geeft (bandbreedte 5 tot en met 9). Alle zorgverzekeraars geven een 7, 8 of 9, gemiddeld een 7,7.

Mate van tevredenheid proces
Zorgverzekeraars 7,7
Zorgaanbieders 6,8

Goede- en verbeterpunten

Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders zijn positief over de sfeer en het tijdspad waarin contractonderhandelingen plaats vinden. Zorgverzekeraars vinden verder dat zorgaanbieders goed bereikbaar zijn en dat de administratieve lasten beperkt zijn. Als verbeterpunt noemen zij de (tijdige) informatieverstrekking vanuit de zorgaanbieder. Zorgaanbieders vinden de contracten begrijpelijk maar wensen meer eigen inbreng en onderhandelingsruimte, onder andere over de duur van het contract.

Over de ‘aandacht voor de kwaliteit van zorg’ verschillen zorgverzekeraars en zorgaanbieders van mening. Een groot deel van de zorgaanbieders stipt aan dat dit voldoende aan bod is gekomen tijdens het contracteerproces. Enkele zorgverzekeraars geven over dit onderdeel juist aan nog verbeterpunten te zien.

Goede en verbeterpunten

Goede punten

Zorgaanbieder

  • Begrijpelijke contracten
  • Voldoende tijd
  • Sfeer tijdens de gesprekken met de zorgverzekeraars
  • Voldoende aandacht voor kwaliteit van zorg
  • Informatievoorziening vanuit de zorgverzekeraar

Zorgverzekeraar

  • Onderhandelingen over het contract
  • Voldoende tijd
  • Sfeer tijdens de gesprekken met de zorgaanbieders
  • Bereikbaarheid van de zorgaanbieders tijdens het contracteerproces
  • Administratieve proces

Verbeterpunten

Zorgaanbieder

  • Eigen inbreng over de duur contract (één of meerjarencontract)
  • De mogelijkheid om te onderhandelen over het contract
  • Responstijd van de zorgverzekeraar

Zorgverzekeraar

  • Meer aandacht voor kwaliteit van zorg
  • (Tijdige) informatievoorziening vanuit de zorgaanbieders
  • Responstijd van de zorgaanbieders

Ervaring maatwerk in contracten

Zorgverzekeraars zijn tevreden over de mogelijkheden voor maatwerk in de contractonderhandelingen. Zorgaanbieders zijn gematigd tevreden en geven gemiddeld een nipte voldoende voor de mogelijkheden tot maatwerk in de contracten.

Mate van tevredenheid maatwerk
Zorgverzekeraars 7,7
Zorgaanbieders grz 6,2
zorgaanbieders elv 5,8

77% van de elv-zorgaanbieders en 64% van de grz-zorgaanbieders heeft aangegeven dat er ruimte was om over onderdelen in het contract te onderhandelen. De betreffende onderdelen zijn in 34% van de elv contracten en 31% van de grz contracten aangepast, maar niet altijd naar tevredenheid. Voorbeelden van aanpassingen zijn het omzetplafond en het tarief.

Binnen de grz contracten wordt over kwaliteitseisen, multidisciplinaire samenwerking, organisatievereisten en contractduur het minst onderhandeld. Zorgaanbieders met een elv contract onderhandelen het minst over organisatievereisten, kwaliteitseisen en administratieve lasten.

Contractinhoud

Hieronder lichten we toe welke inhoudelijke afspraken zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken in de contracten. Hierbij gaan we in op hoe het tarief wordt bepaald en welke resultaatafspraken er worden gemaakt. Ook kijken we of er met omzetplafonds wordt gewerkt, of er afspraken worden gemaakt over groeimogelijkheden en of substitutie tussen het elv en de grz mogelijk is. Tot slot gaan we in op het gebruik van benchmarks in de contractering.

Eerstelijnsverblijf

Hoe wordt het tarief voor het elv bepaald?
Geen enkele zorgverzekeraar hanteert het door de NZa vastgestelde maximumtarief voor elv. Dit komt overeen met de cijfers uit Vektis zoals bij de kengetallen weergegeven. Zeven zorgverzekeraars zeggen een percentage van het maximumtarief te vergoeden. Twee zorgverzekeraars geven aan dat het tarief wisselt per zorgaanbieder en/of regio. In beide gevallen baseert het merendeel van de zorgverzekeraars hun tarieven voor 2020 op de tarieven voor 2019, al dan niet met indexatie. Twee zorgverzekeraars geven aan dat ze het tarief mede baseren op onderhandeling met de zorgaanbieders.

Worden er resultaatafspraken gemaakt voor het elv en heeft dit invloed op het tarief?
Aanbieders die elv leveren geven regelmatig aan dat zorgverzekeraars in de contractering sturen op doelmatigheidsafspraken en uitkomsten, zoals ligduur. Onder de Zvw geldt een maximale aanspraak voor elv voor een termijn van 1.095 dagen (3 jaar). Omdat het bij elv gaat om tijdelijk verblijf, hanteren de meeste zorgverzekeraars een termijn van 90 dagen. Bij de meeste zorgverzekeraars moet je voor zorg geleverd na 90 dagen, toestemming vragen bij de zorgverzekeraar.

Uit de Vektis data blijkt niet dat het tarief na een bepaald aantal dagen omlaag gaat. Dit is in tegenstelling tot wat we in overleggen soms terug horen van zorgaanbieders. Zorgverzekeraars geven wel aan dat ze de gemiddelde ligduur op basis van benchmarks gebruiken voor het bepalen van het tarief. Zorgverzekeraars hanteren hiervoor verschillende methoden, zoals:

  • Het toekennen van een tariefopslag voor het verkorten van de ligduur ter bevordering van de terugkeer naar huis.
  • Het maken van doelmatigheidsafspraken over de ligduur, met daaraan gekoppeld hogere tarieven. Wanneer zorgaanbieders deze afspraak niet behalen, wordt een bepaald percentage van het tarief teruggevorderd.
  • Het hanteren van een waardenmodel. Het waardenmodel bestaat uit een kosten en kwaliteit deel. Tezamen volgt hier een score uit, die invloed heeft op het tarief.

Naast ligduur geven zorgverzekeraars en zorgaanbieders aan dat ook de volgende resultaatafspraken invloed hebben op het tarief:

  • uitstroom naar huis;
  • uitstroom naar de Wlz; en/of
  • het aantal heropnamen in het elv.

Opvallend is dat zorgaanbieders aangeven dat ook de verhouding tussen elv laag en elv hoog complex van invloed is op het tarief. Dit zien we niet terug in de antwoorden van zorgverzekeraars.

Geriatrische revalidatiezorg

Hoe wordt het tarief voor de grz bepaald?
Acht zorgverzekeraars geven aan een percentage van het maximumtarief te vergoeden. Eén zorgverzekeraar geeft aan dat het tarief wisselt per zorgaanbieder en/of regio. Zorgverzekeraars vergoeden gemiddeld 97% van de maximumtarieven. Alle zorgverzekeraars geven aan dat de tarieven voor 2020 gebaseerd zijn op historische cijfers en modellen/benchmarks. Eén zorgverzekeraar geeft specifiek aan dat het tarief mede gebaseerd is op onderhandeling met de zorgaanbieders.

Worden er resultaatafspraken gemaakt en heeft dit invloed op het tarief?
Zes zorgverzekeraars geven aan resultaatafspraken te maken, waarvan er vier melden dat enkele resultaatafspraken ook invloed hebben op het tarief. Bij de resultaatafspraken die geen invloed hebben op het tarief worden de uitkomsten teruggekoppeld aan de aanbieders als spiegelinformatie. Drie zorgverzekeraars maken geen resultaatafspraken met zorgaanbieders.

Bij twee zorgverzekeraars hebben zowel ligduur als behandelintensiteit invloed op het tarief. Zij nemen de resultaten hiervan mee in de modelberekeningen. Binnen de grz geldt voor de ligduur een grens van zes maanden. Voor de zorg die zorgaanbieders leveren na deze zes maanden geldt een toestemmingsvereiste. Een gemiddeld korte ligduur kan van invloed zijn op de uitkomsten van de gehanteerde modellen. Dit betekent dat wanneer een grz-aanbieder een relatief korte ligduur heeft, de zorgverzekeraar bereid is een hoger tarief aan deze aanbieder te betalen. De uitkomsten uit de gehanteerde modellen kunnen dus een positief effect hebben op het tarief. Ook zijn er twee zorgverzekeraars die de uitstroom naar huis meenemen in de modellen. Wanneer er sprake is van een hoge uitstroom naar huis kan dit leiden tot het verhogen van het tarief.

Meer dan de helft van de zorgaanbieders geeft aan geen resultaatafspraken te maken. Van de zorgaanbieders die wel resultaatafspraken maken met de zorgverzekeraar(s), geven slechts enkelen aan dat deze afspraken invloed hebben op het tarief. Voorbeeld hiervan zijn die hierboven schetste afspraken over uitstroom naar huis en de gemiddelde ligduur.

Elv en grz

Wordt er gewerkt met omzetplafonds in het elv en de grz?
Zeven zorgverzekeraars werken met omzetplafondsin de contracten van het elv en de grz. De omzetplafonds zijn onder andere gebaseerd op gemaakte kosten en/of volume in voorgaande jaren. Vier zorgverzekeraars nemen ook benchmarks mee in de berekening van het omzetplafond voor het elv. Bij de grz contracten wordt dit door twee zorgverzekeraars gedaan.

Wanneer een omzetplafond wordt afgesproken, maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders ook afspraken over wat er gebeurt wanneer de zorgaanbieder het omzetplafond (bijna) bereikt. De algemene lijn is dat zorgaanbieders zich moeten melden bij de zorgverzekeraar wanneer het plafond bijna wordt bereikt. Vervolgens maken zij samen afspraken over doorleverplicht of over de mogelijkheid tot bijcontracteren. Vergoeding bij overschrijding wordt slechts een enkele keer genoemd als gemaakte afspraak bij het bereiken van een omzetplafond.

Ongeveer de helft van de zorgaanbieders met een grz contract geeft aan dat flexibel met het omzetplafond kan worden omgegaan op basis van regionale ontwikkelingen. Dit kan bijvoorbeeld aan de orde zijn in het geval van een griepgolf. Binnen het elv geeft 59% van de zorgaanbieders aan dat flexibel met het omzetplafond kan worden omgegaan.

Wordt er gesproken over groeimogelijkheden in de contractering?
Zeven zorgverzekeraars geven aan dat zowel de verwachte groei van kosten, als de verwachte groei van het aantal patiënten ten opzichte van voorgaande jaren onderwerp van gesprek zijn tijdens de contractonderhandelingen met de zorgaanbieders. Eén zorgverzekeraar geeft dit alleen aan voor de verwachte groei van kosten en één zorgverzekeraar benoemt alleen de verwachte groei van het aantal patiënten.

Van de zorgaanbieders met een elv contract geeft 56% aan dat groeimogelijkheden ten opzichte van voorgaande jaren onderwerp van gesprek is. Van de zorgaanbieders met een grz contract geeft 67% dit aan. In onderstaande figuren geven we schematisch weer over welke groeimogelijkheden door de zorgaanbieders met de zorgverzekeraars afspraken zijn gemaakt.

ELV: Waar wordt over gesproken als het gaat over groeimogelijkheden
Alleen over de groei van het aantal patiënten 36%
Alleen over de groei van de kosten 18%
Zowel over de groei van kosten als het aantal patiënten  46%

GRZ: Waar wordt over gesproken als het gaat over groeimogelijkheden

Alleen over de groei van het aantal patiënten 42%
Alleen over de groei van de kosten 25%
Zowel over de groei van kosten als het aantal patiënten  33%

Worden er afspraken gemaakt over substitutie tussen elv en grz?
Bij vier verzekeraars is substitutie tussen elv en grz niet mogelijk. Vijf zorgverzekeraars staan substitutie wel toe, hiervan geven

  • twee zorgverzekeraars aan dat substitutie beide kanten op mogelijk is;
  • drie zorgverzekeraars aan dat alleen substitutie van grz naar elv mogelijk is.

Twee van de vijf zorgverzekeraars stellen geen voorwaarden aan substitutie. De andere drie zorgverzekeraars hanteren ieder eigen specifieke voorwaarden. Zo geeft één zorgverzekeraar aan dat 25% van het omzetplafond uitwisselbaar is en dat dit alleen mogelijk is als de zorgaanbieder de doelmatigheidsafspraak behaalt. Een andere zorgverzekeraar geeft aan dat wanneer een zorgaanbieder wil substitueren het nodig is om afzonderlijke afspraken te wijzigen. Een derde zorgverzekeraar biedt de mogelijkheid om bij een maatwerkovereenkomst aanvullende afspraken te maken over ‘substitutie van zorgactiviteiten’. Deze moeten gericht zijn op betere toegankelijkheid van zorg, minder zorgkosten of betere kwaliteit van zorg en/of leven.

Benchmarks en modellen
Hoe de benchmark en modellen worden ingericht, verschilt per zorgverzekeraar. Zo brengen zij bijvoorbeeld per zorgaanbieder de ligduur, heropnames en/of plek van uitstroom in kaart om de gegevens met elkaar te kunnen vergelijken. In deze monitor bekijken we of een benchmark en/of model wordt ingezet. Wanneer dit het geval is dan kijken we of de resultaten uit de benchmark en/of het model van invloed zijn op het tarief. Ook kijken we of we de afspraken terugzien in de Vektis data.

De helft van de zorgaanbieders met een elv contract geeft aan dat de belangrijkste zorgverzekeraar in de regio bij de totstandkoming van de tarieven gebruik maakt van benchmarks en/of modellen. Van deze zorgaanbieders herkent 60% zich in de benchmark en/of modellen. Voor de zorgaanbieders met een grz contract geeft ruim 70% aan dat hun belangrijkste zorgverzekeraar gebruik maakt van benchmarks en/of modellen. Hiervan herkent 65% van de zorgaanbieders deze uitkomsten.

Meer dan de helft van de zorgaanbieders met een elv en/of een grz contract geeft dus aan dat de gebruikte cijfers overeen komen met de interne cijfers. Echter, de berekening van de benchmark en/of het model zelf is niet (altijd) transparant. Daarnaast zijn zorgaanbieders het niet altijd eens met de ‘correctie’ vanuit de benchmark/modellen op het tarief, ondanks dat de gebruikte cijfers herkenbaar zijn.

Zorgaanbieders die de cijfers en uitkomsten van de benchmark en modellen niet herkennen, geven aan dat dat onder andere komt doordat de gebruikte gemiddelde landelijke cijfers verschillen met de cijfers uit hun regio. Daarnaast geven ook zij aan dat de berekeningen die aan de benchmark ten grondslag liggen niet transparant en te toetsen zijn.

Experimenten en innovaties in de bekostiging

De NZa stimuleert innovaties in de zorg en biedt hiervoor verschillende mogelijkheden. Allereerst is het mogelijk om een innovatie binnen de bestaande regels van het elv en de grz te financieren. Beide sectoren kennen een maximum tarief. Daarnaast kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over een ‘max-max tarief’: financiering tot maximaal 10% over het maximumtarief. De financiële ruimte kan gebruikt worden voor bijvoorbeeld initiatieven op het gebied van organisatie en infrastructuur, extra multidisciplinair overleg (aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening) of andere lokale initiatieven, zoals specifieke bijscholing van medewerkers.

Kan de innovatie niet worden bekostigd binnen de bestaande regels? Dan kan een experiment een optie zijn. Een experiment biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over een alternatieve vorm van bekostiging. Door deze ruimte in de regelgeving hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars de mogelijkheid om (nog meer) maatwerkafspraken te maken voor de kortdurende zorg.

Voor zowel de inzet van het max-max tarief als de mogelijkheden voor experimenteren, geldt dat er een schriftelijke overeenkomst moet zijn gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt.

Binnen de grz en het elv zijn drie mogelijkheden om te experimenteren met de bekostiging:

  1. De experimentprestatie ‘Resultaatbeloning en zorgvernieuwing’ (hierna: experimentprestatie) in de Beleidsregel elv is een prestatie waarbinnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken kunnen maken over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau.
  2. De Proeftuin kortdurende zorg is een prestatie waarbinnen kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg met een combinatie van tenminste twee zorgsoorten binnen de elv, grz en/of gzsp.
  3. De Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten maakt het mogelijk om maximaal drie jaar kleinschalig te experimenten met alle vormen van Wmg-zorg. De Beleidsregel innovatie kan ingezet worden als partijen willen experimenteren met de bekostiging van elv en/of grz in combinatie met andere zorgvormen binnen de Zorgverzekeringswet of Wet langdurige zorg.

Inzet max-max tarief
Vier zorgverzekeraars geven aan dat het mogelijk is om een max-max tarief af te spreken. Als voorbeelden hiervoor noemen zorgverzekeraars uitzonderlijke situaties als de griepgolf van 2018-2019, COVID-19 of een dreigend faillissement. Ook een specifieke doelgroep kan een reden zijn om het max-max tarief in te zetten, aldus twee zorgverzekeraars. Eén zorgverzekeraar geeft aan eerder te kiezen voor de experimentprestatie dan het max-max tarief. In de declaratiedata zien we dat het max-max tarief zeer weinig wordt ingezet. In 0,19% van de elv laag complex declaraties wordt het max-max tarief gedeclareerd. Bij elv hoog complex is dit 1,16% en bij elv ptz is dit 0,83% van de declaraties. Bij de grz is het max-max tarief in 2019 niet ingezet.

Bekendheid van de verschillende mogelijkheden om te experimenteren
Nagenoeg alle zorgverzekeraars kennen de drie verschillende mogelijkheden om te experimenteren binnen de kortdurende zorg: experimentprestatie elv, proeftuin kortdurende zorg en de Beleidsregel innovatie. Opvallend is dat slechts zestig procent van de zorgaanbieders bekend is met de verschillende mogelijkheden. Veertig procent kent de verschillende mogelijkheden niet. Van de zorgaanbieders die bekend zijn met de mogelijkheden om te experimenteren, maakt 33% gebruik van de experimentprestatie elv. Geen van de zorgaanbieders maakt gebruik van de proeftuin kortdurende zorg en slechts één zorgaanbieder maakt gebruik van de Beleidsregel innovatie.

Experimentprestatie elv

Alle zorgverzekeraars zijn bekend met de experimentprestatie elv. Zeven zorgverzekeraars geven aan afspraken te hebben over het gebruik van de experimentprestatie elv. Eén zorgverzekeraar geeft aan de experimentprestatie nu niet te gebruiken, maar dit in de toekomst wel te willen. Tot slot geeft één zorgverzekeraar aan geen verzoeken tot contractering te hebben ontvangen voor de experimentprestatie elv.

Zorgverzekeraars geven aan de experimentprestatie elv in te zetten voor twee soorten experimenten:

  1. Observatie en diagnostiek (triagebedden)’;
  2. ‘Voor een specifieke doelgroep patiënten die niet in de huidige financiering past (tussen wal en schip GGZ-WLZ-ELV)’.

In de Vektis data voor 2019 zien we echter enkel drie declaratiecodes terug voor observatie en diagnostiek (triagebedden). Experimenten voor een specifieke doelgroep patiënten die niet in de huidige financiering past zien we vooralsnog niet terug in de Vektis data. Dit betekent dat de experimentprestatie in 2019 enkel is ingezet voor observatie en diagnostiek.

Als we kijken naar deze drie declaratiecodes voor observatie en diagnostiek in Vektis, zien we de totale kosten van de experimentprestatie elv in 2019, namelijk € 1.796.254,30. Dit betreft 0,64% van de totale omzet elv. De experimentprestatie wordt gedeclareerd door 14 zorgaanbieders en is in 2019 bij 698 patiënten gedeclareerd. Dit is 2% van het totaal aantal mensen dat elv ontvangt.

Zoals aangegeven in het hoofdstuk kengetallen, is de omzet en de inzet van de experimentprestatie elv gedurende 2019 toegenomen. Deze toename is mogelijk te verklaren door het feit dat pas relatief laat (najaar 2018) bekend werd dat de experimentprestatie opgenomen zou worden in de regelgeving van het elv per 1 januari 2019. Hierdoor hadden zorgverzekeraars en zorgaanbieders pas laat de mogelijkheid om hierover afspraken te maken.

Het verschilt per zorgverzekeraar met hoeveel zorgaanbieders ze afspraken hebben gemaakt over de experimentprestatie. Twee zorgverzekeraars hebben beide met twee zorgaanbieders experimentafspraken gemaakt. Bij de andere vijf zorgverzekeraars varieert dit van zeven tot vijftien zorgaanbieders. Op basis van de Vektis data zien we veertien zorgaanbieders die één van de drie declaratiecodes voor observatie en diagnostiek hebben gedeclareerd.

Van de zorgaanbieders die bekend zijn met de experimentprestatie (24), geven acht zorgaanbieders aan gebruik te maken van de experimentprestatie elv. Drie zorgaanbieders willen wel gebruik maken van de experimentprestatie en elf zorgaanbieders geven aan nu niet de experimentprestatie te gebruiken, maar dit in de toekomst misschien wel te willen.

Aansluiten bij een experiment
Zes zorgverzekeraars geven aan dat andere zorgaanbieders kunnen aansluiten bij lopende experimenten elv. Slechts één zorgverzekeraar geeft aan dat andere zorgaanbieders niet mogen aansluiten bij lopende experimenten. Drie zorgverzekeraars geven aan hier geen voorwaarden voor op te stellen. Op de vraag onder welke voorwaarden andere zorgaanbieders mogen aansluiten bij lopende experimenten geven zorgverzekeraars het volgende aan:

  • Eén zorgverzekeraar geeft aan dat er een positieve businesscase op kosten en inhoud moet liggen om aan te kunnen sluiten.
  • Eén zorgverzekeraar geeft aan dat er akkoord moet zijn van de preferente zorgverzekeraar.
  • Eén zorgverzekeraar geeft aan dat de zorgaanbieders de door de zorgverzekeraar vastgestelde afspraken op inhoud moeten volgen.

Voorbeeld experimentprestatie elv: Observatie en diagnostiek

Soms is niet meteen duidelijk tijdens de triage welke zorg de patiënt nodig heeft, waar die zorg het beste geleverd kan worden en of de verwachting is dat de patiënt na herstel naar huis kan. Bijvoorbeeld bij ouderen bij wie de gezondheidstoestand thuis snel achteruit is gegaan of die net een ziekenhuisopname hebben gehad.

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken afspraken over zogenoemde ‘observatie- en diagnostiekbedden’. Patiënten, van wie het niet meteen duidelijk is welke zorg zij nodig hebben, worden tijdelijk opgenomen om toch tijdig de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Een plek buiten het ziekenhuis om de patiënt te observeren en passende zorg te bieden. Na deze periode van observatie en diagnostiek kan de patiënt uitstromen naar de juiste vervolgplek. Voor de zorg en het verblijf tijdens deze ‘observatie- en diagnostiekperiode’ wordt de experimentprestatie elv gedeclareerd.

Proeftuin kortdurende zorg

Alle zorgverzekeraars zijn bekend met de mogelijkheden voor de proeftuin, echter geven zij allen aan nog geen concrete afspraken te hebben gemaakt over de inzet van de proeftuin kortdurende zorg. Zeven zorgverzekeraars geven aan dit in de toekomst wel te willen.

Van de zorgaanbieders die de proeftuin kortdurende zorg kennen (25), geven vier zorgaanbieders aan nu de proeftuin niet te gebruiken, maar dit wel te willen. Deze vier zorgaanbieders geven allen aan dat er al stappen zijn ondernomen om een proeftuin te starten, waarvan drie zorgaanbieders hierover in gesprek zijn met de zorgverzekeraar(s). Daarnaast geven zeventien zorgaanbieders aan nu nog geen stappen te hebben ondernomen voor het starten van een proeftuin, maar dit misschien in de toekomst wel te willen.

Voorbeeld proeftuin in ontwikkeling: White-label bedden

Op dit moment bestaan er verschillende vormen van tijdelijke herstelzorg. Tijdelijke herstelzorg kan, afhankelijk van de regelgeving, vallen onder de Wmo, Zvw of de Wlz. Het idee voor de proeftuin is om te werken met zogenoemde ‘white-label’ bedden. Dit zijn bedden waar voorafgaand aan de zorg nog geen financieringsstroom aan verbonden is (Zvw, Wmo, Wlz). Er wordt tijdelijk zorg geleverd en achteraf wordt beoordeeld uit welke wet dit bekostigd wordt.

Op deze bedden kunnen dus verschillende vormen van tijdelijk herstelzorg worden gegeven, waarbij achteraf per klant wordt vastgesteld welke vorm van bekostiging aangewezen is. Indien achteraf wordt vastgesteld dat er sprake was van elv of grz, dan wordt dit bekostigd op basis van de proeftuin kortdurende zorg. Deze proeftuin is nog in ontwikkeling.

Beleidsregel innovatie

Acht van de negen zorgverzekeraars zijn bekend met de Beleidsregel innovatie. Drie zorgverzekeraars geven aan gebruik te maken van de Beleidsregel innovatie. Daarnaast geven twee zorgverzekeraars aan nu geen gebruik te maken van de Beleidsregel innovatie, maar dit in de toekomst wel te willen. Van de 24 zorgaanbieders die de Beleidsregel innovatie kennen, heeft één zorgaanbieder hier daadwerkelijk afspraken over gemaakt. Zeventien aanbieders geven aan nu geen afspraken hierover te hebben, maar dit in de toekomst misschien wel te willen. Tot slot geven zes zorgaanbieders aan geen gebruik te maken van de Beleidsregel innovatie. 

Voorbeeld Beleidsregel innovatie: WijkKliniek

De WijkKliniek is een nieuw zorgconcept waarbij (acute) zorg voor ouderen vanuit de wijk is opgebouwd. Ouderen die ziekenhuiszorg nodig hebben, maar geen gebruik hoeven te maken van de diagnostische of OK-faciliteiten van het AMC, worden opgenomen in hun eigen wijk. De focus ligt, naast het behandelen van de acute ziekte, op functiebehoud en een goede terugkeer naar huis in samenwerking met hun directe omgeving, zodat patiënten thuis weer de activiteiten kunnen doen die voor hen van belang zijn. Onder toezicht van een geriater en in nauwe samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialisten, fysiotherapeuten en zorgmedewerkers wordt hier samen met de patiënt en zijn directe omgeving aan gewerkt. De verblijfsduur in de WijkKliniek is maximaal veertien dagen.

Aandachtspunten

Daarnaast hebben zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders aandachtspunten gegeven met betrekking tot de verschillende mogelijkheden om te experimenteren. Zo schrijft één van de zorgverzekeraars: "Veel experimenten m.b.t. triagebedden lijken op elkaar maar zijn net anders vormgegeven. Verzekeraars en zorgaanbieders kunnen bijv. observatie en diagnostiek beter meer hetzelfde organiseren. Nu veel van hetzelfde maar toch net anders."

Verder geeft een zorgverzekeraar aan dat het evalueren van de experimenten lastig blijkt te zijn. Zo schrijft de zorgverzekeraar: "Fijn als een onafhankelijke partij meekijkt. Een goed experiment en goede evaluatie is tijdrovend en een administratieve last. Volgordelijkheid experimenteren – delen van resultaten – wel/niet opschalen landelijk wordt door NZa en VWS niet altijd gevolgd door meermaals een algemene oproep voor experimenten te doen terwijl in veel gevallen een tariefdiscussie onderliggend is. Dan graag bekostigingsvraagstuk oplossen i.p.v. stimuleren tot nieuwe prestaties en experimenten. Druk van buiten maakt het moeilijk om experimenten te stoppen."

Vijf zorgaanbieders geven aan het wenselijk te vinden dat meer ingezet wordt op het volgbeleid van zorgverzekeraars. Tegelijkertijd geven alle zeven zorgverzekeraars die gebruik maken van de experimentprestatie elv aan andere zorgverzekeraars te volgen in afspraken die zij maken voor de experimentprestatie met zorgaanbieders. Hier lijkt een discrepantie te zitten in de ervaringen van zorgaanbieders en het feit dat zorgverzekeraars zeggen andere zorgverzekeraars te volgen.

Tot slot geven vijf zorgaanbieders aan het wenselijk te vinden als zorgverzekeraars een actievere houding in zouden nemen met betrekking tot experimenteren.

Zorgplicht risico’s

Zorgverzekeraars hebben een wettelijke zorgplicht. Dit betekent dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen of bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan (wachttijdbemiddeling). Voor zowel het elv als de grz voorzien zorgverzekeraars weinig risico’s om te voldoen aan hun zorgplicht nu en in de toekomst. In deze monitor is niet gevraagd naar risico’s voor de zorgplicht als het gaat om doorstroom van patiënten uit bijvoorbeeld het ziekenhuis naar de kortdurende zorg, dit wordt meegenomen in de monitor acute zorg.

Het kleine risico dat zorgverzekeraars zien, richt zich bij bijna alle zorgverzekeraars op de tekorten op de arbeidsmarkt, zowel landelijk als regionaal. Daarnaast geven enkele zorgverzekeraar aan risico’s te zien door aanbod tekorten (niet als gevolg van de arbeidsmarktproblematiek) en voor de toegang tot elv of grz in een bepaalde regio (anders dan door regionaal tekort arbeidsmarkt). Het gaat hierbij om regio’s waar weinig beschikbare instellingen zijn om te contracteren of waarbij het wel mogelijk is om instellingen te contracteren, maar waarvan de kwaliteit niet aan de eisen van de zorgverzekeraar voldoet.

Vier zorgverzekeraars geven aan incidentele of structurele oplossingen te hebben om het risico te verkleinen. Hierbij kan gedacht worden aan maatwerkoplossingen in de regio, eHealth, sturen op doelmatigheid en/of combinatiebedden elv/grz.

Conclusie en aanbevelingen

Contracteren is hét vehikel om afspraken te maken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over doelmatigheid, kwaliteit, innovatie, organiserend vermogen en de juiste zorg op de juiste plek.

We zien dat veel goed gaat in de contractering van elv en grz. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars beoordelen het contracteerproces met een (ruime) voldoende. Daarnaast staan zorgverzekeraars positief tegenover experimenteren. Dit biedt een mooie kans om het elv en de grz - en waar van toepassing andere vormen van kortdurende zorg - verder te ontwikkelen. Tegelijkertijd zien we ruimte voor verbeteringen. De aanbevelingen hieronder dragen bij aan de doorontwikkeling van het elv en de grz en de ambitie ‘juiste zorg op de juiste plek’. Hierdoor kunnen mensen met de juiste zorg langer thuis blijven wonen en kunnen we de toegankelijkheid en betaalbaarheid van deze zorg ook in de toekomst waarborgen.

Aanbeveling 1. Ga aan de slag met beschrijvingen van goede zorg

Om het goede gesprek in de contractering te kunnen voeren is het nodig dat dezelfde uitgangspunten worden gehanteerd door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Daarvoor is het nodig dat er integrale kwaliteitsstandaarden en/of beschrijvingen van goede zorg zijn. Deze zijn er op dit moment nog niet binnen de grz en het elv. Binnen het veld zijn verschillende initiatieven gestart om dit te ontwikkelen, onder andere via het programma Beter Thuis van ZonMW, in opdracht van VWS. Wij roepen beroeps- en branchepartijen op om hiermee verder aan de slag te gaan. Aan de hand van deze beschrijvingen van goede zorg kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders het inhoudelijke gesprek voeren in de contractering. Ook kunnen deze kwalitatieve criteria bijdragen aan het voeren van het gesprek over de doorontwikkeling van de kortdurende zorg.

Aanbeveling 2. Koop elv en grz samen in en breid mogelijkheden substitutie uit

We vinden het positief dat alle zorgverzekeraars in hun inkoopbeleid een visie schetsen voor het elv, de grz en/of in gezamenlijkheid voor de kortdurende zorg. Tegelijkertijd zien we dat het elv en de grz vaak nog apart worden ingekocht, ook wanneer zorgaanbieders beide zorgvormen leveren. Daarnaast is substitutie tussen het elv en grz niet altijd mogelijk.

Ons advies aan de zorgaanbieders en zorgverzekeraars is te onderzoeken hoe het elv en de grz gezamenlijk ingekocht kunnen worden en de mogelijke substitutie tussen elv en grz uit te breiden om de verschuivingen tussen de zorgvormen te faciliteren. Door deze verschuivingen gemakkelijker te maken kan waar nodig de zorg worden op- of afgeschaald en kunnen patiënten sneller de juiste zorg ontvangen. Daarbij moet ook worden nagedacht over hoe dit in de toekomst voor de gehele kortdurende zorg en in relatie tot andere zorgvormen gerealiseerd kan worden. Aandachtspunt hierbij is dat dit in verhouding staat tot de administratieve lasten.

Aanbeveling 3. Zet in op experimenten over de sectoren heen

Binnen de regelgeving is het mogelijk om te experimenteren met de bekostiging. Echter, we zien nog weinig experimenten die inzetten op de zorg over de sectoren heen. Op basis van de beschrijvingen van goede zorg (aanbeveling 1) kunnen zorgaanbieders een zorgverzekeraars experimenten starten. Door hiermee te experimenteren, kan onderzocht worden of de bekostiging kan bijdragen aan meer passende zorg (gericht op kwaliteit, juiste zorg op de juiste plek, et cetera). Experimenten moeten niet een doel op zich zijn, maar zijn bedoeld om kennis en ervaring op te doen met andere vormen van bekostiging. De resultaten en opgedane kennis en ervaring kunnen gebruikt worden om experimenten en innovaties op te schalen óf juist om te constateren dat een bepaalde interventie niet de oplossing is voor het probleem. Deze resultaten van experimenten zijn van belang voor de doorontwikkeling van de kortdurende zorg.

Aanbeveling 4. Inspireer elkaar door maatwerkoplossingen inzake arbeidstekorten te delen

Bijna alle zorgverzekeraars zien tekorten op de arbeidsmarkt, zowel landelijk als regionaal, als een risico om te voldoen aan de zorgplicht. Om hier tijdig op te kunnen inspelen, is het van belang de arbeidsmarktproblematiek in het oog te houden bij de doorontwikkeling van de kortdurende zorg. Gedacht kan worden aan het toepassen van digitale zorg of afspraken over taakherschikking. Een voorbeeld van taakherschikking kan de inzet van een verpleegkundig specialist zijn onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde. Door deze specialisten strategisch te positioneren binnen de kortdurende zorg kan mede worden ingespeeld op de situatie op de arbeidsmarkt. We vragen alle partijen om goede voorbeelden hiervan met elkaar te delen.

Aanbeveling 5. Ga in gesprek over de duur van het contract

Uit ons onderzoek volgt dat meerjarencontracten nog beperkt worden afgesloten. Tegelijkertijd geven zorgaanbieders aan dat het hebben van een meerjarencontract zorgt voor meer zekerheid, duidelijkheid en perspectief. Daarnaast verminderen meerjarencontracten de administratieve lasten voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Ook kunnen meerjarencontracten ruimte bieden voor innovaties. We adviseren zorgaanbieders en zorgverzekeraars daarom om met elkaar in gesprek te gaan over de duur van het contract.

Aanbeveling 6. Geef zorgaanbieders meer inzicht in de benchmarks en modellen die gehanteerd worden bij de inkoop

De ervaringen met betrekking tot benchmarks en modellen verschillen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Zorgverzekeraars geven aan open te zijn over de benchmarks en modellen die zij gebruiken. Zorgaanbieders vinden de benchmarks en modellen echter niet (altijd) transparant. Daarom adviseren wij zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk na te denken over het doel van de benchmarks en het meenemen van de uitkomsten hiervan in de contractering. Onderdeel hiervan is het inzichtelijk maken van de onderbouwing van de gecontracteerde tarieven.

Wat gaan wij doen als NZa?

Tot slot hebben we ook een aantal actiepunten voor onszelf geformuleerd naar aanleiding van deze monitor.

Actiepunt  1
Uit de vragenlijst volgt dat 40% van de zorgaanbieders de verschillende mogelijkheden om te experimenteren niet kent. Wij vinden het belangrijk dat de zorgaanbieders weten welke mogelijkheden er zijn, zodat zij hierover in gesprek kunnen met zorgverzekeraars. Wij gaan graag met ActiZ in gesprek over hoe we de verschillende mogelijkheden om te experimenteren bij zorgaanbieders onder de aandacht kunnen brengen. Ook moet daarbij aandacht zijn voor het doel van het uitvoeren van experimenten.

Actiepunt 2
Zorgverzekeraars geven aan dat het evalueren van de experimenten moeilijk is. Hierbij geven ze als suggestie om een onafhankelijk partij te betrekken in het uitvoeren van de evaluatie van de verschillende experimenten die nu lopen. We vinden dit een goed voorstel en gaan in gesprek met VWS en ZonMw om hier gezamenlijk een plan voor op te stellen. Ook gaan we hierover graag in gesprek met de betrokken beroeps- en branchepartijen.

Actiepunt 3
Nu de kortdurende zorg (per 2021) volledig onderdeel is van de eerste lijn, willen we onderzoeken hoe de bekostiging van de drie sectoren meer op elkaar kan aansluiten. Belangrijke stappen hierbij zijn het ontwikkelen van kwaliteitsstandaarden door het veld (zie aanbeveling 1) en het actief monitoren en evalueren van experimenten (zie aanbeveling 3 en actiepunt 2). Als NZa gaan we graag in gesprek met de beroeps- en branchepartijen, VWS, Zorginstituut Nederland en ZonMw om te kijken hoe we op basis van de zorginhoud en de lopende experimenten, kunnen komen tot een passende bekostiging voor de kortdurende zorg in de eerste lijn.

Methode

Aangezien de monitor betrekking heeft op de contractering 2020 was ons voornemen om de vragenlijsten uit te zetten in april 2020. Vanwege de snel veranderende situatie rondom COVID-19 hebben wij dit uitgesteld. Half mei hebben wij in overleg met de partijen besloten de uitvraag in juni en juli 2020 te doen.

Welke gegevens hebben we gebruikt in ons onderzoek?
Voor de monitor hebben we gebruik gemaakt van drie onderzoeksmethoden:

  1. Allereerst hebben we een online vragenlijst uitgezet met vragen over de contractering bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De vragenlijst was op vrijwillige basis en openbaar toegankelijk. De link naar de vragenlijst is verspreid via de beroeps- en brancheverenigingen en via social media. De vragenlijst heeft uitgestaan in juni en juli 2020.
  2. Om de resultaten uit de vragenlijsten te ondersteunen of om extra inzicht te verkrijgen, hebben wij gebruik gemaakt van Vektis data. Deze data betrof de declaraties van het elv en grz over het jaar 2017, 2018, 2019 en (waar gewenst) het eerste kwartaal van 2020. 
  3. Tot slot hebben we het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars voor het jaar 2020 en 2021 doorgenomen. Dit betreffen openbare documenten die zorgverzekeraars op hun website publiceren.

Wie heeft de vragenlijst ingevuld?

Van verschillende zorgaanbieders hebben de inkoopverantwoordelijken een online vragenlijst ingevuld. In totaal hebben 50 zorgaanbieders de vragenlijst ingevuld, waarvan 41 vragenlijsten volledig zijn ingevuld. Waar wij spreken over ‘zorgaanbieders’, bedoelen we deze 41 zorgaanbieders die onze vragenlijst hebben ingevuld. Deze 41 vragenlijsten worden gebruikt in de resultaten. Deze 41 zorgaanbieders zijn samen verantwoordelijk voor ongeveer 25% van de totale elv omzet en 22% van de grz omzet in 2019. Dit betekent dat wij de antwoorden alleen als signaal opvatten en geen algemeen geldende conclusies trekken op basis van de antwoorden van de zorgaanbieders.

Daarnaast hebben de zorgverzekeringsconcerns A.S.R., Caresq, CZ, DSW, VRZ, Menzis, VGZ, Zilveren Kruis en De Friesland de vragenlijst ingevuld. Caresq heeft voor 2020 de zorg voor IptiQ en EUCARE ingekocht. VRZ Zorginkoop heeft voor 2020 zorg ingekocht voor Eno, ONVZ en Zorg en Zekerheid. Dat betekent dat alle zorgverzekeringsconcerns die elv en grz inkopen, de vragenlijst hebben ingevuld. Waar we in de monitor spreken over ‘zorgverzekeraars’, hebben we het over de zorgverzekeraars op concernniveau. We hebben in de vragenlijst de zorgaanbieders gevraagd om de vragen te beantwoorden voor het belangrijkste zorgverzekeringsconcern in de regio. Hierdoor hebben wij vanuit de zorgaanbieders geen resultaten voor DSW en Caresq. Deze twee zorgverzekeringsconcerns werden door geen van de zorgaanbieders aangemerkt als belangrijkste zorgverzekeraar in de regio.