Van de dweil naar de kraan

Waarom zijn gepatenteerde geneesmiddelen zo duur? Ten eerste omdat de prijs geen relevante rol speelt: als het al een criterium is, wordt het te laat toegepast. Het speelt geen rol voor de overheid bij de toelating tot de markt en het verzekerde pakket (uitgezonderd sluisgeneesmiddelen), niet voor de gebruiker (patiënt), niet voor de voorschrijver (arts) en niet voor de betaler (zorgverzekeraar). Alle spelers in de markt voor gepatenteerde geneesmiddelen hebben een gelijk gericht belang: het bewaken en bevorderen van de toegankelijkheid van geneesmiddelen. Zelfs als de effectiviteit van nieuwe middelen nog onbewezen is. De overheid is de facto niet in staat de toegang tot een effectief geneesmiddel te weigeren vanwege de prijs. Een tweede oorzaak is dat de overheid de komst van nieuwe geneesmiddelen stimuleert door geneesmiddelenfabrikanten extra te beschermen tegen concurrentie. Gevolg hiervan is dat de toch al hoge prijzen ook lang hoog kunnen blíjven.

De verantwoordelijkheid voor een rem op de uitgaven legt de overheid daarentegen voor een groot deel bij zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Het is gebleken dat deze partijen deze rol bij gepatenteerde geneesmiddelen onvoldoende kunnen waarmaken. Een arts heeft van de overheid behandelopties gekregen binnen het verzekerde pakket en wil deze benutten gegeven de zorgvraag van zijn patiënt. De zorgverzekeraar moet het geneesmiddel vergoeden op basis van zorgplicht. Vaak dalen na de octrooiperiode de prijzen aanzienlijk. Omdat de overheid vanaf dat moment fabrikanten niet meer beschermt tegen concurrentie, kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen lagere prijzen afspreken.

De angst dat geneesmiddelenfabrikanten Nederland niet of minder gaan beleveren en/of minder onderzoek door Nederlandse kennisinstellingen laat uitvoeren als de prijs een relevante rol speelt bij de toegankelijkheid is groot. En terecht, soms dreigt een bedrijf daar zelfs openlijk mee (Financieel Dagblad 10-12-2019 ‘Novartis topman: ‘Prijzen van nieuwe medicijnen zijn in Nederland te laag.’). Dat geldt ook voor andere landen waar deze sector ook nog eens een belangrijke economische functie vervult (werkgelegenheid).

De toegankelijkheid prevaleert boven betaalbaarheid in de verschillende gefragmenteerde stappen die een geneesmiddel doorloopt. Hierdoor is er aan het eind van de keten, als betaalbaarheid gaat knellen, geen weg meer terug: sturen op de prijs is dan een gepasseerd station. Is het niet logischer als een geneesmiddel pas tot de markt wordt toegelaten nadat het integraal in één (periodieke) beoordeling aan alle criteria is getoetst, waarbij grenswaarden worden gehanteerd voor de veiligheid, effectiviteit, ziektelast, medische noodzaak, prijs, patiëntvolume en duur van concurrentiebescherming?

Alhoewel de geneesmiddelenmarkt internationaal van aard is en grotendeels buiten de bevoegdhedensfeer van de NZa valt, willen wij met deze opinie het debat over de hoge prijzen en stijgende geneesmiddelenuitgaven een wending geven. De algehele zorgkosten stijgen namelijk te hard. Gaan we zo door als nu, dan gaat in 2040 meer dan de helft van ons inkomen naar zorg. De noodzaak is dan ook groot om nog beter dan voorheen te kijken of we wel genoeg doen met elkaar om onnodige uitgaven te beperken of de zorg slimmer te organiseren. Ons recente advies over passende zorg bevat oplossingsrichtingen ten aanzien van de zorg in de brede zin van het woord.   

In dit stuk over de geneesmiddelenmarkt spreken wij bewust over de overheid als geheel en presenteren wij geen pasklare oplossingen. Om de betaalbaarheid in de greep te houden is meer nodig dan het nemen van maatregelen binnen de huidige verdeling van taken en rollen. Het vraagt om herbezinning op de inrichting van de gehele keten en de taken en bevoegdheden hierin van registratie autoriteiten, het Zorginstituut en toezichthouders, waaronder de NZa. Dit is niet eenvoudig en overstijgt grenzen en de bevoegdhedensfeer van decentrale overheidsorganen. Wij verzoeken de centrale overheid dan ook om hierin de regie te nemen.

De weg van een geneesmiddel: van idee tot recept

Van ontdekking tot geneesmiddel

Het ontstaan van een nieuw geneesmiddel begint bij wetenschappers. De ontdekking van een nieuw werkingsmechanisme waarmee een ziekte kan worden bestreden kan het begin zijn van een potentieel nieuw geneesmiddel. Tussen die twee momenten is echter veel gespecialiseerd werk en onderzoek nodig. Een groot deel daarvan ligt niet op het werkterrein van de universiteit. Onderzoekers hopen dat een andere partij hun ontdekking verder kan brengen op de route naar de patiënt.

De farmaceutische industrie bestaat dankzij de verkoop van geneesmiddelen: zo veel mogelijk, tegen een zo hoog mogelijke prijs en met zo min mogelijk vertragingen. Fabrikanten kopen vaak nieuwe werkingsmechanismen en werkzame stoffen van onderzoekers en startups, die potentieel door te ontwikkelen zijn tot nieuwe geneesmiddelen waarmee ze een rendement verwachten te behalen. Die verkopende partijen profiteren op hun beurt ook, terwijl in sommige gevallen deze met overheidssubsidie zijn gestart met de ontdekking.

Concurrentiebescherming

In de ontwikkelfase vraagt de fabrikant bij de overheid octrooi aan met een looptijd van 20 jaar. Omdat de tijd tot markttoelating lang kan zijn, geeft de overheid Aanvullende beschermingscertificaten (ABC) af die de fabrikant tot 5 jaar extra octrooibescherming biedt. Als er ook onderzoek is gedaan bij kinderen, kan deze bescherming worden verlengd met een half jaar. De EU geeft fabrikanten 10 jaar aanvullende marktexclusiviteit na markttoelating als het een kleine groep patiënten betreft en 12 jaar als het ook kinderen betreft (weesgeneesmiddelen). Gedurende de periode van marktexclusiviteit nemen de registratie autoriteiten geen registratie-aanvraag in behandeling voor geneesmiddelen of indicatie-uitbreidingen die vergelijkbaar zijn. De overheid stuurt in dit beleid onvoldoende op de soort aandoening (de focus van fabrikanten ligt op kanker), de lancering in EU lidstaten en de prijs. De Europese Commissie benoemt deze tekortkomingen, maar zegt ook: ‘Nieuwe problemen zoals ongelijke toegankelijkheid en betaalbaarheid nopen tot actie, maar de Europese Commissie kan niet verder gaan dan het adresseren van deze problemen die vooral afhankelijk zijn van externe factoren.’ (Europese Commissie, Brussel 11 augustus 2020: Commission staff working document Evaluation of the Orphan and Paediatric Regulation. SWD(2020) 163 final).

De overheid verleent fabrikanten dus concurrentiebescherming. Hierdoor stijgen de uitgaven, omdat de initiële hoge prijs bij een groter volume kan worden afgezet naarmate concurrentie later start. Prijzen dalen als concurrentie binnen dezelfde werkzame stof ontstaat.

Handelsvergunning: toelating tot de markt

De belangrijkste horde die een fabrikant moet nemen om inkomsten te genereren is het krijgen van een handelsvergunning van de registratieautoriteit. Alleen dan mag een geneesmiddel worden verkocht. Fabrikanten hebben het kapitaal en de kennis om de lang durende onderzoeken uit te voeren, het registratietraject te doorlopen en het product te vermarkten. De fabrikant bepaalt in meer of mindere mate voor welk geneesmiddel hij een handelsvergunning aanvraagt, via welke procedure en voor welke patiëntenpopulatie. Hij zal, waar mogelijk, dit op zo’n manier doen dat hij zo snel mogelijk voor een zo hoog mogelijke prijs kan verkopen met zo min mogelijk concurrentie.

De registratieautoriteit toetst aan de hand van de dossiers van de fabrikant of de bijwerkingen van het ingediende geneesmiddel opwegen tegen de werking. De vereisten waar fabrikanten aan moeten voldoen om dit aan te tonen zijn groot, het duurt jaren. De kosten zijn dan ook hoog. De registratieautoriteit laat echter steeds meer geneesmiddelen versneld toe tot de markt met onzekerheid over de veiligheid en werkzaamheid.

Misschien nog wel belangrijker is de vraag wat de registratie autoriteit níet mag doen en dus niet doet. Na al die jaren van onderzoek voor het toelaten tot de (Nederlandse) markt is onbekend wat de effectiviteit en de kosten zijn. Fabrikanten van geneesmiddelen houden hun vraagprijs dan ook geheim tot marktlancering. Meestal is dit vlak na afgifte van de handelsvergunning. En dan schrikt iedereen van de prijs.

Pakkettoelating: vergoeding van het geneesmiddel

In de Zorgverzekeringswet is bepaald dat een verzekerde recht heeft op vergoeding van een intramuraal geneesmiddel als het voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en er redelijkerwijs op is aangewezen. Voor pakketopname staat een andere vraag centraal dan bij verlening van de handelsvergunning: leidt de behandeling met het geneesmiddel, gelet op de werkzaamheid en veiligheid, tot een relevante (meer) waarde voor de patiënt ten opzichte van de standaardbehandeling of de gebruikelijke behandeling (effectiviteit)? De vraagprijs van de fabrikant speelt hierin geen rol.

De zorgverzekeraar moet beoordelen of een verzekerde wel of geen recht heeft op vergoeding. Zij hanteren in principe het uitgangspunt dat intramurale geneesmiddelen verzekerde zorg zijn, omdat er een handelsvergunning is afgegeven. Als er echter structureel en periodiek advies wordt afgegeven door een wetenschappelijke vereniging die zorgverzekeraars kunnen overnemen in hun oordeel over de stand van de wetenschap en praktijk zullen zij dit doen. Vooralsnog doet alleen de vereniging van medische oncologie dit.

Ook het Zorginstituut kan een standpunt innemen over de aanspraak van intramurale geneesmiddelen. Zo’n standpunt bepaalt direct of bepaalde zorg wel of niet verzekerde zorg is; het weegt zwaarder dan een oordeel van een zorgverzekeraar en er is geen besluit van de minister voor nodig. Naast de effectiviteit en de veiligheid wordt ook de ervaring, de toepasbaarheid en het gebruiksgemak van het geneesmiddel beoordeeld. Het Zorginstituut neemt zelden standpunten in over geneesmiddelen: het heeft dit sinds 2015 voor zeven geneesmiddelen gedaan (allen intramuraal). Ter vergelijk: er zijn op dit moment 269 geneesmiddelen door de NZa aangemerkt als ‘duur intramuraal geneesmiddel’.

Kortom, de prijs van een geneesmiddel speelt geen rol bij de beoordeling voor de toelating tot het verzekerde pakket door zorgverzekeraars en het Zorginstituut. Voor de meeste toegediende en gedeclareerde geneesmiddelen wordt überhaupt niet beoordeeld of ze voldoen aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk.

Het Zorginstituut heeft echter een tweede taak, namelijk het adviseren (rapporteren en signaleren) van de minister van VWS over toevoeging of onttrekking van zorg aan het verzekerde pakket op grond van andere overwegingen dan effectiviteit, zoals kosteneffectiviteit en budget impact. In de praktijk beoordeelt het Zorginstituut voornamelijk specialistische geneesmiddelen met een groot kostenbeslag, boven een openbare grenswaarde. Zij beoordeelt allereerst of het geneesmiddel voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Steeds meer geneesmiddelen worden voor kleine patiëntengroepen ontwikkeld en toegelaten. Hoewel er weinig statistisch significant bewijs is voor pakketwaardigheid, geeft ook het Zorginstituut deze middelen meestal het voordeel van de twijfel. Als het effectief lijkt te zijn beoordeelt het Zorginstituut de budget impact en kosteneffectiviteit. Als het laatste oordeel negatief is, adviseert het Zorginstituut de minister om het geneesmiddel wel op te nemen in het verzekerde pakket, maar om over de prijs te onderhandelen omdat het meer kosteneffectieve zorg verdringt. Deze geneesmiddelen zijn geen verzekerde zorg (zitten in ‘de sluis’) tot de minister het wél toelaat tot het verzekerde pakket.

Pas op dit moment en voor een beperkt aantal geneesmiddelen speelt de prijs dus een rol bij de toelating tot het pakket. In de 2019 heeft het instituut 11 indicaties van 7 werkzame stoffen op deze manier beoordeeld, allen intramurale geneesmiddelen. In datzelfde jaar zijn daarnaast 84 nieuwe indicaties, 7 nieuwe werkzame stoffen en 29 nieuw off label indicaties opgenomen in de verzekerde zorg zonder beoordeling door de overheid.

De minister heeft echter beperkte onderhandelingsmacht: het geneesmiddel is al toegelaten tot de markt, het voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, de patiënten (soms al zichtbaar in de media) en dokters willen beginnen met de behandeling, de minister kan de vraagprijs nauwelijks staven en er is geen echt alternatief. De druk om het toe te laten tot het verzekerde pakket is groot. De enige partij die hier nadeel van kan ondervinden is de premiebetaler. De premiebetaler wordt in dit traject niet vertegenwoordigd door een branchepartij. De onderhandelde prijs is geheim. Anders geeft de fabrikant geen korting.

Voor bijna alle patentgeneesmiddelen geldt dus dat deze het verzekerde pakket instromen, ongeacht de prijs die de fabrikant ervoor vraagt.

Prijsregulering

Het ministerie van VWS berekent voor alle recept plichtige geneesmiddelen een maximumprijs die de fabrikant mag vragen op basis van de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp). Deze wet zorgt er voor dat de fabrikant in Nederland niet een hogere prijs vraagt dan het gemiddelde van wat hij voor dat middel vraagt in België, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk en Noorwegen. Deze wet zorgt niet per sé voor een prijsdruk van gepatenteerde geneesmiddelen, maar voor nivellering van de vraagprijs met andere landen. In geval van patentgeneesmiddelen heeft de fabrikant volledige invloed op de hoogte van deze maximumprijs, omdat hij deze ‘reference pricing’ regelgeving van Nederland en andere landen kent en zelf de vraagprijs, tijdstip en volgorde marktintroductie bepaalt.

Prestatie- en tariefbeleid

De NZa bepaalt op welke manier een ziekenhuis zorg declareert en tegen welk maximumtarief. Omwille van toegankelijkheid hanteert de NZa sinds 2006 aparte bekostiging voor dure intramurale geneesmiddelen versus de medisch specialistische zorg. Dit tarief moet gemiddeld kostendekkend zijn. De NZa hanteert hiervoor de vraagprijs van de fabrikant, hoewel bekend is dat ziekenhuizen voor de meeste geneesmiddelen minder betalen aan de fabrikant. In het stelsel van gereguleerde marktwerking is de redenering dat zorgverzekeraars er in slagen een lagere contractprijs af te spreken dan het NZa maximumtarief. Prijs speelt dus, ten gunste van de toegankelijkheid, op dit moment geen rol in het NZa beleid.

Afspraken fabrikanten en ziekenhuizen

De directe klant van de farmaceutische industrie is de arts, de voorschrijver van geneesmiddelen. Hoewel gunstbetoon verboden is, is het aannemelijk dat artsen ongewenst (onbewust) beïnvloed worden in hun voorschrijfgedrag. Meerdere factoren kunnen hier aan ten grondslag liggen, bijvoorbeeld: fabrikanten zijn toegestaan reclame te maken richting voorschrijvers, de manier van beïnvloeding is niet te ‘vangen’ onder gunstbetoon (subtiliteit) en de arts, het ziekenhuis en/of de patiënt heeft belang bij de invloed (bijvoorbeeld door inkoopkortingen, begeleiding logistiek rondom behandeling in het ziekenhuis en financiering van studies, publicaties en promovendi). Het geven van kortingen op geneesmiddelen aan ziekenhuizen is toegestaan. Hoe meer concurrentie, hoe hoger de korting zal zijn die fabrikanten bieden.

Afspraken ziekenhuizen en zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars staan aan de lat om de uitgaven aan geneesmiddelen binnen de perken te houden door prijsonderhandelingen uit te voeren. Rechtstreekse prijsonderhandelingen met fabrikanten zijn onmogelijk zonder de arts aan hun zijde om prijsvolumeafspraken te kunnen realiseren. Ziekenhuis, arts, patiënt en fabrikant hebben allen het grootste belang bij volledige toegankelijkheid.

Ziekenhuizen krijgen van de fabrikant vaak korting op de vraagprijs. Wat de netto inkoopprijs is, is geheim. Anders geeft de fabrikant geen korting. Geheimhouding is niet alleen in het belang van de fabrikant, maar ook van het ziekenhuis. Een zorgverzekeraar streeft naar een zo laag mogelijke contractprijs met behoud van de prikkel voor een ziekenhuis om scherp in te kopen en doelmatig voor te schrijven. Bij een uniek geneesmiddel hebben zorgverzekeraars nauwelijks onderhandelingsmacht. In het geval van een ziekte waarvoor meerdere therapeutisch vergelijkbare geneesmiddelen beschikbaar zijn (oligopolie), probeert de zorgverzekeraar via contractprijzen en/of gezamenlijke inkoop met ziekenhuizen artsen ertoe te bewegen het geneesmiddel voor te schrijven dat financieel het meest gunstig is voor de zorgverzekeraar. Ook dat is niet gemakkelijk, omdat ziekenhuizen/artsen een tegengesteld belang hebben vanwege inkoopvoordeel en financiering van onderzoek door de farmaceutische industrie.

Zorgverzekeraars hebben de laatste jaren ervoor gekozen het volumerisico volledig op zich te nemen: zij vergoeden geneesmiddelen op basis van nacalculatie. Ook contracteren zij zeer specialistische geneesmiddelen alleen in die ziekenhuizen waarvan de beroepsgroep vindt dat daar voldoende expertise in huis is. Ziekenhuizen beloven aan zorgverzekeraars geneesmiddelen doelmatig in te zetten. De tegengestelde belangen van zorgverzekeraars en ziekenhuizen enerzijds en de afhankelijkheid van ziekenhuizen van de farmaceutische industrie anderzijds bemoeilijken hun gezamenlijke taak om de prijs en volume van geneesmiddelen binnen de perken te houden. Een initiatief van verzekeraars en ziekenhuizen om landelijk gezamenlijk geneesmiddelen in te kopen bij fabrikanten is inmiddels gestrand.

Zorgpremie voor de burger

Bij de bekendmaking van de jaarlijkse premie verklaren zorgverzekeraars dat de stijging deels wordt veroorzaakt door de toename in uitgaven aan geneesmiddelen. Ook ziekenhuizen geven al langer aan dat de uitgavenstijging aan geneesmiddelen zorgt voor verdringing van andere medisch specialistische zorg. Het is dan ook voorspelbaar dat ziekenhuizen de minister vragen om verruiming van het budget medisch specialistische zorg of om geneesmiddelen in een apart budget onder te brengen.