Thuis blijven wonen, in je vertrouwde omgeving met mensen om je heen die je kent, terwijl je een complexe zorgvraag hebt. Dat kan dankzij gzsp, oftewel ‘geneeskundige zorg aan specifieke patiënten’. Deze groep kwetsbare patiënten heeft geen 24 uur per dag verzorging nodig, maar vaak wel van meerdere zorgverleners. Binnen de gzsp werken zij volgens hetzelfde behandelplan. Dat heeft een groot effect op de kwaliteit van leven.

De inzet van gzsp heeft veel voordelen. Zo kan deze bijdragen aan het (langer) thuis wonen van kwetsbare personen en een groot effect hebben op de kwaliteit van leven. Bijvoorbeeld door het voorkomen van ziekenhuisopnames, of door het uitstellen van opname binnen de Wet langdurige zorg. Dit maakt een enorm verschil in het leven van patiënten én helpt de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Het is zo een uitstekend voorbeeld van Passende zorg.

Voor wie is gzsp?

Concreet bestaat de groep die deze zorg ontvangt uit mensen die:

  • dementie hebben en thuis wonen (de grootste groep);
  • meerdere lichamelijke en/of psychische problemen hebben;
  • lijden aan Parkinson, Huntington, Korsakov of multiple sclerose;
  • een beroerte, ongeluk of hersentumor hebben gehad en daardoor lichamelijk beperkt zijn;
  • een verstandelijke beperking of dementie hebben.

Deze patiënten hebben baat bij een integrale, multidisciplinaire behandeling. Een team specialisten brengt samen in kaart hoe de patiënt het best geholpen kan worden. Daarbij kunnen ze hulp inroepen van uiteenlopende professionals en de eigen omgeving van de patiënt.

Een wereld te winnen

De gzsp-zorg is in 2020 deels overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet en maakt nu onderdeel uit van het basispakket. Voor huisartsen is het zo makkelijker geworden om deze patiënten, die dus geen Wlz-indicatie hebben, door te verwijzen naar de Specialist Ouderengeneeskunde of de Arts Verstandelijk Gehandicapten.

In onze monitor stelt de NZa vast dat er binnen de gzsp nog veel winst te behalen valt. Vooral is er meer bekendheid nodig over deze vorm van zorg. Onder patiënten en hun mantelzorgers, maar vooral ook onder de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Daarnaast zijn er tekorten aan professionals die extramuraal werken - onder andere aan de Specialist Ouderengeneeskunde, Arts Verstandelijk Gehandicapten en GZ-psychologen. Een mooie aanleiding dus om deze zorgverleners te spreken over hun werk. Wat zien zij als de meerwaarde van gzsp? Hoe werken zij samen met andere zorgverleners en wat willen zij dat huisartsen nu echt weten over hun werk? Ik vroeg het aan GZ-psycholoog Amy van Doormaal, Specialist Ouderengeneeskunde Nettie Lensink en Arts Verstandelijk Gehandicapten Miriam ter Horst.

Amy van Doormaal, GZ-psycholoog

Gzsp als team

Amy van Doormaal is zes jaar werkzaam als GZ-psycholoog en was daarvoor master-psycholoog. Zij werkt in het verpleeghuis, onder meer bij de dagbehandeling van Zorgspectrum - niet al haar werk is in het kader van de gzsp. Daarnaast is er de extramurale tak, het mobiel-geriatrisch team. Daarin zitten een GZ-psycholoog, een Specialist Ouderengeneeskunde, een casemanager, en zijzelf als GZ-Psycholoog. Vanuit het verpleeghuis komt het team bij mensen die nog thuis wonen, op het moment dat er het idee bestaat dat er iets niet goed zit met een patiënt. “Wij werken heel nauw samen met de huisarts”, vertelt Van Doormaal. “Wij kunnen diagnostiek doen, een zogenoemd geriatrisch assessment waarin je multidisciplinair kijkt. Mensen hebben vaak trajectbegeleiding, die ze volgen tot iemand niet meer thuis kan wonen. Je wil dat dat zo lang mogelijk kan. Of preciezer, dat de patiënt een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven behoudt.”

Nettie Lensink is Specialist Ouderengeneeskunde en voorzitter van Laego, de Landelijke Adviesgroep Eerstelijnsgeneeskunde voor Ouderen. Zij vult aan: “Bij dementie komt er een moment dat je de patiënt zo goed mogelijk moet begeleiden naar een setting waar deze de juiste hulp kan krijgen. We kijken eerst of we het kunnen opvangen met dagopvang, begeleiding aan huis, een vrijwilliger. Maar dat is niet eindig.”

"Je wil dat een patiënt zo lang mogelijk thuis kan wonen. Of preciezer, een zo goed mogelijke kwaliteit van leven kan behouden."

Nettie Lensink, Specialist Ouderengeneeskunde

Patiënten krijgen ieder half jaar een evaluatie, vaker bij incidenten. “Huisartsen weten ons goed te vinden”, zegt Van Doormaal. “Ik werk in Houten, daar hebben wij heel goed contact met ze. Maar het verschilt per gemeente. We hebben gemerkt dat je moet investeren in de relatie. Eerst een band opbouwen, ze moeten weten wat ze aan je hebben. In Houten is er vaak een huisarts die als aandachtsgebied ouderen heeft en voor ons als team aanspreekpunt is. Op andere plekken kennen ze de Specialist Ouderengeneeskunde wel, maar weten ze niet altijd wat je aan een GZ-psycholoog hebt.”

Lensink: “De ene huisarts zoekt actiever de samenwerking op dan de ander. Dat heeft inderdaad te maken met bekendheid. Als de route en de meerwaarde eenmaal bekend is neemt de vraag toe.” Zij is voorstander van een periodiek multidisciplinair overleg. “Dat kan best digitaal, we hebben het allemaal druk. Maar zo breng je de patiënt het beste in kaart. Een gezamenlijk zorgplan is echt belangrijk. Eén richting, één doel is cruciaal.”

Overheveling naar de Zvw

In het werk van Van Doormaal is weinig veranderd sinds de overgang naar de Zvw. “Er is veel ruimte om buiten de muren van het verpleeghuis te werken. Wel is het even wennen dat je met verzekeraars om de tafel moet om afspraken te maken. Je ziet dat aanvullende eisen heel verschillend zijn per verzekeraar. Een voorbeeld: mag een master psycholoog ook zorg leveren in de gzsp? Van sommige verzekeraars mag dat niet. Maar het probleem is dat er landelijk een groot tekort is aan GZ-psychologen.”

Lensink merkt op dat de financiering vaak tekort schiet. “Vooral bij de echt complexe casuïstieken waarbij veel oude informatie beschikbaar is die doorgenomen moet worden en/of met meerdere disciplines afgestemd moet worden. Juist in dat afstemmen zit de kracht van de gzsp en dat kan nu niet gedeclareerd worden. ”

Miriam ter Horst, arts Verstandelijk Gehandicapten

Ook Arts Verstandelijk Gehandicapten Miriam ter Horst ondervindt problemen met de financiering. Zij werkt bij zorgorganisatie Novicare en is daarnaast docent aan de AVG-opleiding van het Erasmus. Zorgverzekeraars stellen vaak eisen die niet kloppen, of niet reëel zijn, zegt zij. “Managers zien vaak nog niet de meerwaarde van gzsp. Ondertussen zijn het vaak de woonorganisaties die deze poli’s verzorgen en de Wlz-gelden zijn veel hoger. Het gevolg is dat veel organisaties de financiering niet rond kunnen krijgen en dat er voor een grote groep patiënten geen AVG meer te vinden is.” De oplossing zou moeten komen van onder andere de VGN, de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. “Er ligt een convenant waarin staat dat iedere Verstandelijk Gehandicapten zorg krijgt, ongeacht woonplek etcetera. De VGN zou dus ook kleinere organisaties die deze zorg niet willen leveren er op moeten aanspreken: dit kan niet.” Daarnaast schiet de financiering vaak ook te kort. “Je krijgt exact de uren vergoed die je eraan besteedt. Neem bijvoorbeeld de directe tijd en indirecte tijd, die is echt te krap. Voor een willekeurig specialisme klopt dat wellicht redelijk. Maar AVG-werk is veel speuren, graven, zoeken in oude dossiers. Je wil overleggen met verwijzers én oude verwijzers. Er is veel multidisciplinair overleg. Die ruimte is er nu financieel niet. Vooral bij complexe patiënten merk je dat het veel meer tijd kost dan je kunt declareren.”

Tekort aan artsen

Organisaties willen de zorg wel leveren, maar het lukt niet overal in de praktijk door het tekort. Als voorzitter van de sectie Ouderenpsychologie bij het Nip probeert Amy van Doormaal te zorgen voor meer opleidingsplaatsen. “Het gaat ook over de aansluiting van de universiteit op het werkveld. Er is geen afstudeerrichting Ouderenpsychologie. Het is een breed probleem met verschillende oplossingsrichtingen. Wat ook zou bijdragen: een overgangsregeling voor psychologen die geen GZ-psycholoog zijn, maar wel veel ervaring hebben.” Miriam ter Horst: “Patiënten moeten nu eerder opgenomen worden omdat ze thuis niet de zorg kunnen krijgen die ze nodig hebben, maar in een instelling wel. Dat is een rechtstreeks gevolg van het tekort aan AVG-poli’s.” Dat is niet het enige effect. “Met genoeg artsen zou je ook crisisopnames kunnen voorkomen. Als je bij gedragsproblematiek op tijd ingrijpt en samenwerkt met de gedragskundige bijvoorbeeld. Die crisisopnames zijn voor de patiënt heel ingrijpend én kosten ook veel geld. Je kunt dus veel ziektewinst behalen. Preventief vooral.” Nettie Lensink ziet dat er op veel plaatsen in het land een tekort is aan specialisten ouderengeneeskunde die werkzaam willen zijn in de eerste lijn. “Bij Laego krijgen we vaak signalen van huisartsen dat ze graag meer zouden willen samenwerken, maar in hun regio geen SO kunnen vinden, of hooguit alleen voor incidentele consulten.”

Samenwerking

Positiever is iedereen over de samenwerking. “We zijn echt een team”, zegt Amy van Doormaal. “We hebben wekelijks overleg. Dan bespreken we nieuwe aanmeldingen, die ontvangen we digitaal. We stemmen af wie gaat kennismaken. Meestal de SO, soms de casemanager. We kijken wat er aan de hand is. Bijvoorbeeld: dementie, in combinatie met een angstprobleem. Gezamenlijk koppelen we terug aan huisarts.” Specialist Ouderengeneeskunde Nettie Lensink: “Wij zijn goed in het puzzelen, het ontwarren van ingewikkelde casuïstiek. Vaak is het een ingewikkelde combinatie van lichamelijke, cognitieve en sociale problemen. Daar ligt onze meerwaarde.”

“Wij zijn goed in het puzzelen, het ontwarren van ingewikkelde casuïstiek.”

Die multidisciplinaire blik is volgens Van Doormaal de kracht van gzsp. “We betrekken ook makkelijk de fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, logopedist of zelfs een muziektherapeut. We kennen de patiënt goed en kunnen inschatten wat er nodig is. We brengen de situatie in kaart, maken een behandelplan, adviseren de huisarts. Alles in overleg met cliënt en naasten. Ouderenzorg is vaak een combinatie van problemen, die soms medisch en soms niet medisch zijn, maar met elkaar samenhangen en beïnvloeden. Daarmee wordt het netwerkzorg. De kunst is om dat netwerk tijdig in te zetten.”

“We brengen de situatie in kaart, maken een behandelplan, adviseren de huisarts. Alles in overleg met cliënt en naasten.”

Jaren langer thuis wonen

Soms kan iemand dan daadwerkelijk jarenlanger thuisblijven. “We behandelden een meneer met de ziekte van Alzheimer en prostaatkanker. Wij kwamen erbij in een crisis. Hij was depressief, de echtgenote kon de mantelzorg niet aan. We brachten de hele situatie in kaart, keken naar interventies, spraken de hele familie om te kijken wie welke hulp kan bieden. De SO heeft gekeken naar pijnklachten, met huisarts overlegd over goede medicatie. Ik was vooral met familie in gesprek, wat gaat er mis in het gedrag, hoe ga je daar mee om. Uiteindelijk is deze meneer toch opgenomen, maar bijna drie jaar ging het thuis goed.”

Ook Lensink heeft zo’n voorbeeld. “Een meneer die na een CVA (hersenbloeding, red.) thuis woonde. Geen partner meer, wel twee dochters. Kon om niets boos worden en deed thuis weinig nog zelf. Er was ook sprake van cognitieve stoornissen. Wij hebben allerlei adviezen gegeven. Aan de kinderen, hoe zij het beste met die stoornissen om konden gaan. Met de ergotherapeut hebben we gekeken naar een betere zithouding. We hebben ook de thuiszorg er in betrokken. Samen bereik je meer.” Ter Horst: “Ik hoop dat de zorgorganisaties tot inkeer komen en dat we ze kunnen bewegen om goede poli’s op te zetten. Maar daarvoor hebben we wel ruimere financiering nodig zodat we het werk dat we normaal kunnen doen ook in de poli kunnen doen. Dat is nodig om de organisaties over te halen om weer contracten af te sluiten.”