Vooraf toetsen voor een zorgvuldig besluitvormingsproces

Zorgaanbieders die willen fuseren of een andere zorgaanbieder willen overnemen, hebben in veel gevallen goedkeuring nodig van de NZa. Dit is het geval als de zorgaanbieder, of het concern waartoe de zorgaanbieder behoort, met ten minste 50 personen zorg verleent in Nederland. De NZa heeft op dit gebied dan de wettelijke taak een zorgspecifieke concentratietoets uit te voeren.

“We controleren hierbij of het besluitvormingsproces aan de kant van de zorgaanbieder zorgvuldig verloopt”, vertelt Karina Raaijmakers, directeur toezicht en handhaving bij de NZa. “Ook kijken we naar de normen voor cruciale zorg. De toets is te beschouwen als een slot op de deur, een onderdeel van toezicht op goed bestuur en professionele bedrijfsvoering, en de verankering van het belang van medezeggenschap. De wetgever heeft de NZa deze taak gegeven omdat ze van mening is dat concentraties impactvolle besluiten zijn voor de zorg, die daarom zorgvuldig moeten worden overwogen. We kijken of de concentratie goed is voorbereid, of dus is gekeken naar de gevolgen ervan en de eventuele risico’s die eraan verbonden kunnen zijn voor de kwaliteit en toegankelijkheid van (cruciale) zorg. Als onderdeel hiervan kijken we ook of de stakeholders – de patiënt/cliënt en zorgverzekeraar/zorgkantoor – gehoord zijn in het proces en ook de ruimte hebben gehad om er kritische vragen over te stellen.”

Ook rol ACM

Behalve de NZa speelt ook de Autoriteit Consument & Markt (ACM) een rol bij concentraties in de zorgsector. De ACM houdt toezicht op naleving van de concurrentieregels. Wanneer zorgaanbieders willen fuseren of wanneer een overname wordt beoogd, controleert de ACM welke gevolgen dit heeft voor de concurrentie. Als de fusie of overname de concurrentie beperkt, kan de ACM-voorwaarden stellen aan de overname of deze verbieden om te voorkomen dat marktwerking wordt verstoord.

Per 1 januari 2023 zijn de verlaagde omzetdrempels voor het concentratietoezicht van de ACM op de zorg niet verlengd. Dit betekent dat de ACM minder concentraties in de zorg toetst. Deze concentraties worden nog wel door de NZa beoordeeld. De komende tijd gaat de NZa in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de ontwikkelingen rondom het wegvallen van de verlaagde omzetdrempels monitoren.

Toename in toetsing

In de periode van januari 2021 tot juli 2022 heeft de NZa 281 concentraties in de zorg goedgekeurd. Dit zijn er 38 meer dan in de periode van de tweede helft van 2019 en heel 2020. Toen werden in totaal 243 concentraties in de zorg goedgekeurd. In het algemeen kan gezegd worden dat het aantal afgegeven goedkeuringsbesluiten elk jaar toeneemt. Raaijmakers: “Het aantal concentraties dat wij toetsen is significant toegenomen. We zien ook dat het aantal aanvragen is toegenomen waarbij een buitenlandse partij is betrokken. Hetzelfde geldt voor concentraties met private equity partijen.”

De betrokken zorgaanbieders dienen bij hun aanvraag een toelichting te geven waarom zij voor een concentratie kiezen en wat de doestellingen hiervan zijn. De beweegredenen verschillen zowel per zorgsector als voor de overnemende en over te nemen organisatie. Meest genoemde beweegredenen zijn dat door de voorgenomen concentratie de continuïteit van zorg wordt gewaarborgd of daarmee schaal- en synergievoordelen kunnen worden behaald.

Op verzoek van partijen kan de NZa ontheffing verlenen van het verbod om een concentratie tot stand te brengen zonder voorafgaande goedkeuring. De betrokken organisaties moeten in een dergelijk verzoek onderbouwen waarom er sprake is van een spoedeisend geval waardoor het voor hen niet mogelijk is om eerst de goedkeuring af te wachten. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in het geval van een (dreigend) faillissement. In de periode van juli 2019 tot en met 2020 werden geen verzoeken tot ontheffing gedaan. Vanaf medio 2021 ontving de NZa in verband met een (dreigend) faillissement zes keer een ontheffingsaanvraag.

Handhaving

Het komt voor dat partijen een voorgenomen concentratie niet of te laat melden bij de NZa. “Soms is de reden onbekendheid met de verplichting op dit gebied”, zegt Raaijmakers, “af en toe ook zijn de partijen hierover verkeerd geïnformeerd door hun adviseur. Maar het kan ook zijn dat ze snelheid willen maken en dus de stap van de toetsing willen overslaan. Dan is het aan de NZa het handhavingscriterium toe te passen, om het gelijke speelveld te waarborgen. Dit handhavingscriterium is in eerste instantie gericht op herstel, maar kan ook leiden tot beboeting. Als de concentratie nog niet tot stand is gebracht, kunnen we aan de bel trekken en hoeft een boete dus nog niet aan de orde te zijn. Daarom maken we ook actief werk van het bekendmaken van de verplichting tot melding. Ons uitgangspunt is de lijnen open te houden. Maar als de concentratie al heeft plaatsgevonden, bestaat geen ruimte meer voor herstel en kunnen wij als bestraffende maatregel een boete opleggen.”

Relatie met passende zorg

De zorgspecifieke concentratietoets heeft een relatie met passende zorg in die zin dat de NZa toetst of cruciale zorg voor burgers voldoende beschikbaar blijft. “We zien dat voor het realiseren van passende zorg steeds meer samenwerking tussen partijen in de zorg nodig is”, zegt Raaijmakers. “Fusie of concentratie kan dan in het belang zijn van passende zorg, omdat er bijvoorbeeld grotere dekking in de regio mee ontstaat, die ertoe bijdraagt dat de zorg dichtbij de patiënt kan worden georganiseerd. Maar die samenwerking hoeft niet per se vorm te krijgen via fusie of concentratie. Als partijen twijfelen of hun samenwerkingsinitiatief past binnen de grenzen van het mededingingsrecht, kunnen zij hierover met ons of de ACM in gesprek gaan. Het is zaak dat ze dit tijdig doen. Sowieso kunnen partijen altijd bij ons een prenotificatiegesprek voeren om meer duidelijkheid over onze toets, de voorbereiding daarop of het aanvraagformulier te krijgen.”

Meer informatie over concentraties in de zorg is te vinden in de Informatiekaart Concentraties in de zorg 2022.