Een van de speerpunten van de NZa is het stimuleren van goed bestuur en professionele bedrijfsvoering in de zorg. Dit zijn essentiële randvoorwaarden om ervoor te zorgen dat zorggeld aantoonbaar naar passende zorg gaat en tijdige toegang is geborgd. Een sector die veel aandacht vraagt, is de wijkverpleging. Soms uit onwil, maar vaker door onwetendheid gaat daar niet alles goed. De NZa kiest voor een (uit)gebalanceerde aanpak van toezicht en handhaving. Met aan de ene kant meer aandacht voor uitleg en voorlichting aan zorgaanbieders om fouten te voorkomen en professionaliteit te stimuleren. En aan de andere kant een nieuwe methode om meer onderzoeken tegelijkertijd te kunnen uitvoeren en effectiever te kunnen handhaven bij onwil aan de kant van een zorgaanbieder. Doel: de professionaliteit van de bedrijfsvoering vergroten en zo snel mogelijk een einde maken aan foutieve declaraties. Zo zorgen we ervoor dat zorggeld ook daadwerkelijk aan zorg wordt besteed.
Karina Raaijmakers, directeur Toezicht en Handhaving van de NZa, wil het duidelijk benoemd hebben: de meeste zorgaanbieders in de wijkverpleging doen met goede intenties en professioneel hun werk. Verreweg de meeste aanbieders in de sector hebben hun administratie op orde, verlenen passende en kwalitatief goede zorg en declareren geen euro te veel. Tegelijkertijd zijn er zorgen, want er zijn verhoudingsgewijs in deze sector veel aanbieders die de regels voor goed bestuur en professionele bedrijfsvoering onvoldoende blijken na te leven.
"Het doel is ervoor zorgen dat zorggeld ook daadwerkelijk aan zorg wordt besteed"
Volgens Raaijmakers komt dit voor een deel doordat de markt uit veel kleine zorgaanbieders bestaat, die vaak ook nog eens niet zo lang actief zijn en veelal geen contract hebben met verzekeraars: “Zij weten vaak niet aan welke regels hun bedrijfsvoering moet voldoen. Een van de drijfveren kan ook juist zijn om aan de controlerende taak van zorgverzekeraars te ontsnappen. Zorgverzekeraars hebben bij ongecontracteerde zorg namelijk minder mogelijkheden om te beoordelen of de juiste zorg wordt geleverd en of die goed wordt gedeclareerd.”
Redenen voor verder onderzoek
Cliënten die een rekening ontvangen voor zorg die nooit geleverd is. Een zorgaanbieder die drie uur wil afrekenen voor een halfuur geleverde zorg. Onvolledige werkroosters of een schoenendoos als administratiesysteem. Regelmatig ontvangt de NZa via bezorgde familie of cliënten zelf signalen dat er iets grondig misgaat bij een zorgaanbieder in de wijkverpleging. Naast seintjes van buiten leveren ook de eigen data-analyses van de NZa signalen op dat er iets niet in de haak is. “Als we een vreemde verhouding zien tussen de omzet van een zorgaanbieder en het aantal fte’s, dan is dat voor ons reden om verder te kijken”, noemt Tim Zee als voorbeeld. Zee is programmamanager van ‘Toezicht professionele bedrijfsvoering wijkverpleging’. Dit programma heeft als doel het aantal fouten in de bedrijfsvoering, administratie en in de ingediende declaraties te verminderen.
Een professionele bedrijfsvoering is onmisbaar om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. We willen met zijn allen dat zorggeld besteed wordt aan passende zorg en dat de aanbieder die zorg correct declareert. Sinds het najaar van 2020 heeft de NZa haar toezichtaanpak gewijzigd, legt Zee uit: “In het verleden startten we na signalen snel een grootscheeps, tijdrovend fraudeonderzoek op als we vermoedden dat er sprake was van fraude. Nu geven we zorgaanbieders bij geconstateerde gebreken eerst de kans zelf orde op zaken te stellen. We hanteren namelijk daarbij als uitgangspunt dat verreweg de meeste zorgaanbieders met de beste bedoelingen in de wijkverpleging actief zijn. Bijkomend voordeel voor ons is dat we met deze nieuwe onderzoeksmethode veel meer onderzoeken tegelijkertijd kunnen draaien. Bedenk ook dat veel aanbieders nog maar net actief zijn in deze markt en in potentie van grote waarde kunnen zijn voor cliënten. Het zou zonde zijn als wij hen direct de pas afsnijden als blijkt dat zij hun bedrijfsvoering nog niet op orde hebben. Tegelijkertijd hebben we er ook verantwoordelijkheid voor dat mensen die zorg thuis nodig hebben erop kunnen rekenen dat ze met een professionele en integere aanbieder van doen hebben. Aanbieders die dit niet kunnen aantonen, pakken we dus ook aan.”
“We geven zorgaanbieders bij geconstateerde gebreken eerst de kans zelf orde op zaken te stellen”
Karina Raaijmakers voegt hieraan toe dat signalen altijd zorgvuldig worden gefilterd voordat de NZa tot nader onderzoek overgaat: “Zien we heel veel gedeclareerde uren per cliënt, dan doen wij eerst onderzoek om duidelijk te krijgen wat er precies aan de hand is. Dan kan bijvoorbeeld blijken dat de zorgaanbieder veel zorg levert aan stervende cliënten. En deze palliatieve zorg is nu eenmaal intensiever. Op die manier filteren we de data en zetten we onze capaciteit veel gerichter in. Een traditionele inspectiemethode – elk jaar met de peilstok bij iedere zorgaanbieder langsgaan – is in de wijkverpleging niet realistisch. Met zoveel verschillende aanbieders zou dit simpelweg te veel capaciteit van ons vergen.”
Zorgaanbieder zelf aan zet
De NZa voert het toezicht en de handhaving sinds de zomer van 2020 meer stapsgewijs uit. Stap één: voorkomen dat zorgaanbieders überhaupt de fout ingaan. Zo is er voor zorgaanbieders een informatiekaart ontwikkeld waarin de geldende wet- en regelgeving overzichtelijk is samengevat. Ook biedt de NZa samen met brancheorganisaties workshops aan voor startende zorgaanbieders en hun medewerkers. Tot slot geeft de NZa gastcolleges aan toekomstige (wijk)verpleegkundigen. De feedback die de NZa krijgt, is steevast: “Zo ingewikkeld is het allemaal niet”. Tim Zee: “Startende zorgaanbieders die zich vooraf goed laten informeren, vinden de regels eenvoudig te interpreteren en na te leven.”
“Startende zorgaanbieders die zich vooraf goed laten informeren, vinden de regels eenvoudig te interpreteren en na te leven”
Helaas laat niet iedere startende zorgaanbieder zich goed informeren over de geldende regels. Zorgaanbieders bij wie na onderzoek fouten zijn geconstateerd, krijgen natuurlijk niet meteen een zware sanctie opgelegd. Stoppen met fouten maken en de bedrijfsvoering verbeteren, stap twee in de aanpak van de NZa, is volgens Tim Zee dan het doel. “In deze fase leggen we een zorgaanbieder eerst een zogenoemde aanwijzing op. Hierin zetten we precies op een rij welke fouten we hebben geconstateerd en hoe de zorgaanbieder deze moet herstellen. Bijvoorbeeld door te stoppen met het declareren van niet-geleverde zorg. Of door te zorgen voor een juiste, volledige en actuele administratie. Daar krijgen ze in principe een maand de tijd voor. We bellen altijd even met de zorgaanbieder om te controleren of de aanwijzing duidelijk genoeg is. Sommigen geven aan volledig te willen meewerken. Anderen schrikken en geven aan niet te weten wat zij fout doen. Mogelijk ook vanuit opportunisme, want onze ervaring is ook dat er partijen bij zitten met kwaadwillende intenties. En weer anderen hebben de brief niet eens geopend uit angst voor ingewikkelde brieven.”
Moet de NZa de zorgaanbieder in dit soort situaties niet meer aan de hand nemen? “De ene kant van het verhaal is dat we van een zorgaanbieder zelf professionaliteit mogen vragen. De regels zijn echt niet zo complex. Maar het kan nog wel laagdrempeliger”, erkent Tim Zee. “We hebben weliswaar contact na het verzenden van de eerste aanwijzing, maar dat is relatief formeel. We gaan in een telefoongesprek nog duidelijker uitleggen wat het vervolgproces is en dat we sowieso na een aantal maanden weer langskomen voor een hercontrole. Zorgaanbieders hebben altijd de mogelijkheid om contact op te nemen met een van onze collega’s voor uitleg. En misschien moeten we nog beter uitleggen wat de consequenties zijn als de zorgaanbieder geen orde op zaken stelt. Dit sluit ook goed aan op onze nieuwe aanpak, waarin we in beginsel uitgaan van de goede wil van de zorgaanbieder.”
Straffen als laatste stap
Sinds november 2020 heeft de NZa zes aanwijzingen opgelegd aan zorgaanbieders die volgens de NZa de regels hebben overtreden. Daarna volgt altijd nog een tweede controle. De eerste twee voldoen volgens Sharona Smit-Schouten, toezichthouder bij de NZa, nog niet aan onze eisen: “De zorgaanbieders hebben genoeg tijd gekregen om aangetoonde fouten te herstellen, maar in werkelijkheid zien we nauwelijks verbetering. En dan heeft dat consequenties.”
Want dan komt onvermijdelijk stap drie in beeld: straffen. Ziet de NZa nog wel verbeterpotentieel, dan ligt een dwangsom voor de hand. Is er geen reëel zicht op verbetering, dan kan de zorgaanbieder een boete opgelegd krijgen die kan oplopen tot 10 procent van de omzet. Bovendien kan de zorgverzekeraar besluiten declaraties van de betreffende zorgaanbieder niet meer te vergoeden. “Zorgverzekeraars spelen een cruciale rol in het beëindigen van ongewenste activiteiten door zorgaanbieders”, aldus Karina Raaijmakers. “Zij betalen immers de zorgaanbieders voor de verleende zorg. Dat vraagt om intensief contact tussen ons en de verzekeraars.”
Strengere toetredingseisen
Wordt het met de nieuwe aanpak voor kwaadwillende zorgaanbieders moeilijker om goed geld te verdienen met niet-geleverde zorg? “Ja”, zegt Smit-Schouten: “Dankzij onze data-analyses zijn we slimmer geworden. De kans dat je met een afwijkend declaratiepatroon onder de radar blijft, wordt steeds kleiner.”
Dilemma’s
“Het toezicht op de wijkverpleging levert ons flinke uitdagingen op”, concludeert Karina Raaijmakers. “Met ons toezicht willen we uitwassen voorkomen, maar wel op zo’n manier dat we goedwillende partijen het werken niet onmogelijk maken. En dat levert dilemma’s op. We willen niet dat goedwillenden het slachtoffer worden van het heersende sentiment om misstanden keihard aan te pakken. Dat we weten dat er misbruik van zorggeld plaatsvindt in de wijkverpleging, betekent niet dat we niet openstaan voor het verhaal van de zorgaanbieder en de menselijke maat hanteren. Wat voor ons voorop staat is dat uiteindelijk de mensen die zorg nodig hebben ook goede zorg krijgen.”
En dus vergt het balanceren: wie fouten maakt, krijgt de kans zich te verbeteren. Wie die kans niet pakt en niet wil leren of bewust fraudeert, wordt aangepakt. “De NZa staat voor toegankelijke en betaalbare zorg”, besluit Raaijmakers. “We moeten ervoor zorgen dat zorggeld en menskracht zo goed mogelijk wordt ingezet. Dat vraagt ook in de wijkverpleging om professionele bedrijfsvoering. Aan ons om daar goed op toe te zien en als het moet krachtig te handhaven.”
