Van ego naar eco in de eerstelijnszorg

Een paar maanden geleden was ik in den Haag. Samen met onze voorzitter Marian Kaljouw fietste ik, op uitnodiging van Robert Weij langs verschillende eerstelijns praktijken. Robert is een ondernemer die al jaren werkt aan het beschikbaar maken van tweedelijns zorg in de eerste lijn. Hij doet dat door het organiseren van consulten van bijvoorbeeld gyneacologen en kno-artsen in de huisartsenpraktijk, maar ook door beeldvorming zoals echo dichterbij te brengen. Zijn werk laat zien dat patiënten daarmee sneller uit onzekerheid zijn en het face-to-face contact tussen huisarts en specialist meer positieve effecten heeft dan alleen het verminderen van doorverwijzingen. We fietsten die dag langs 5 verschillende praktijken. 

Verschillen in praktijken

In de ene praktijk was geen huisarts of andere eerstelijns professional te bekennen, de praktijk werd gerund door basisartsen, er was een huisarts op afstand beschikbaar. Weer een andere praktijk was levendig. Maar dat zat vooral in de dubbel geparkeerde met soms de motor nog draaiende auto’s voor de deur en het komen en gaan van mensen van alle mogelijke nationaliteiten. Weer andere praktijken waren levendig vanwege de verschillende zorgprofessionals die er hun werk deden, van huisartsen, tot praktijkondersteuners, een psychiater, een wijkverpleegkundige, een maatschappelijke werker of een apotheker. Op slechts enkele minuten fietsafstand binnen Den Haag werd duidelijk hoe groot de bandbreedte is van wat een eerstelijnspraktijk is. En vooral wat ze met de beschikking over hetzelfde budget doen om de gezondheid van hun patiënten en van hun populatie te bevorderen.

Verwachtingen

Dit riep bij mij niet alleen de vraag op, wie is de eerste lijn, maar meer nog wat verwachten we eigenlijk van de eerste lijn? De vraag is niet nieuw en ook niet uniek voor Nederland. Recent was ik op uitnodiging in Leuven waar een congres gewijd was aan de toekomst van de zorg. Ook daar was de conclusie dat de absolute gamechanger in de gezondheidszorg zit in het verleggen van de focus van ziekenhuiszorg naar zorg dicht bij huis. Ook daar was de conclusie dat veel van wat we nu benoemen als gezondheidszorg feitelijk vraagstukken zijn die in het sociaal domein liggen, denk aan schuldenproblematiek, stress, eenzaamheid. En ook bij onze zuiderburen was de overtuiging dat we teveel focussen op ziekenhuisbehandeling ook daar waar je vragen kunt stellen over de zinvolheid van de behandelingen. 

Onder druk

Zoals dappere dokter Bart Meijman eind vorig jaar in een interview in de Volkskrant beschreef dat het bij hem echt ging wringen toen in zijn huisartsenpraktijk voor de 4e keer een patiënt van in de 80 een vervangende hartklep kreeg à 20 duizend euro. ‘Het ware geen vieve 80-plussers die nog iedere week op de tennisbaan stonden maar ouderen met meerdere serieuze chronische ziekten, die achter een rollator liepen. Soms hadden ze helemaal niet zelf gevraagd om de ingreep, maar constateerde de cardioloog bij een routinecontrole dat als ze langer zouden wachten, de patiënt te slecht zou zijn voor de operatie.’ 

Als huisarts werd Meijman niet eens geraadpleegd over de gezondheid van de patiënt. Ik denk dat niet alleen cardiologen, al zijn ze veel in de media op dit gebied, en andere tweedelijns specialisten behandelen zonder zich af te vragen of de zorg passend is. Nog niet zo lang geleden kwam ik in een fuik van verwijzingen van de tandarts naar een paradontoloog naar een superspecialist die een kiestransplantatie bij mijn toen 17-jarige dochter voorstelde. Zelfs als kritische volger van de zorg werd ik door het gevoel ‘je wilt toch het beste voor je kind’ flink onder druk gezet. Ter geruststelling, de second opinion bevestigde op basis van evidence mijn gezonde-verstanddiagnose. We hebben niets gedaan behalve rekeningen betaald voor alle overbodige diagnostiek. 

Niets doen is iets wat we vaker zouden moeten doen, zoals ook Bart Meijerman in dat zelfde interview stelde ‘we doen veel omdat het kan, niet omdat het effectief is’. Of we doen veel omdat we gewend zijn óf omdat onze patiënten het vragen. Zoals wijkverpleegkundigen dagelijks ervaren, als ze bij intakes mensen uitleggen dat ze hen kunnen leren zelf de steunkousen aan te trekken of met kleine aanpassingen weer voor zichzelf te zorgen. Waarop ze niet zelden de reactie krijgen ‘maar daar ben jij toch voor omdat voor mij te doen, ik heb hier altijd voor betaald’. 

Herkenbaar netwerk met vaste actoren

Ik heb vaak het gevoel dat als we praten over de eerste lijn we daar heel verschillende beelden en verwachtingen van hebben. Is de eerste lijn de huisartsenpraktijk met of zonder huisartsen op de plek, is het de huisarts, de huisarts met hulptroepen of is een verzameling van individuele beroepsbeoefenaren, die vanuit hun eigen vakgebied gericht zijn op bepaalde resultaten voor patiënten? Een optelsom van solisten die in een gelegenheidsorkest soms samenspelen maar meestal als solist optreden? Of is de eerste lijn een herkenbaar netwerk met vaste actoren, een gedeelde visie en missie? Een netwerk dat aan de ene kant naadloos sluit op het sociaal domein en waar grensverkeer aan de orde van de dag is? En dat aan de andere kant naadloos aansluit op gespecialiseerde zorg in intramurale settings zoals ziekenhuizen,  ggz-instellingen en verpleeghuizen? Waar eveneens grensverkeer en verschuiving van grenzen binnen de regio plaatsvinden op geleide van de vraagstukken van de populatie en de mogelijkheden van professionals. Een netwerk dat samen organiseert en innoveert. Dat laatste is het plaatje waarin we graag geloven maar wat we vaker niet dan wel zien volgens mij. Waarvan sommige denken dat het met de juiste financiële prikkels vanzelf gaat vliegen maar waarvan anderen denken dat geld niet de grootste belemmering is. Na mijn fietstocht in den Haag behoor ik tot de laatste groep.

Denken vanuit gezamenlijk doel

Doordat we geen eensluidend beeld hebben van de eerste lijn is en we het vaak meer over de vorm dan over de functie hebben, is het logisch dat de beelden bij ‘versterking  organisatie eerste lijn’ niet gelijk zijn. Het lijkt me dan ook handig om te denken vanuit het gezamenlijk doel? Welke problemen lossen we op met de eerste lijn’? Liefst smart geformuleerd.

We weten het allemaal: de gezondheidszorg die we nu kennen sluit onvoldoende aan bij dat wat we als samenleving nodig hebben, zowel vanuit het perspectief van ons als burgers, ons als patiënten, ons als professionals, ons als beleidsmakers en ons als financiers. We hebben een gedeeld probleem waarbij iedere actor moet veranderen om de gezondheidszorg passend te maken, passend op de vraagstukken van patiënten maar ook passend voor de samenleving die de zorg mogelijk moet maken. En niet in de laatste plaats passend voor de professionals, niet alleen passend in het nu maar met een toekomstbestendigheid voor ogen.  

Anders denken en anders doen

Het is 2023, de eerstejaars studenten geneeskunde, verpleegkunde, fysio en alle andere aankomende zorgprofessionals van 2040 liggen al in de wieg of worden dit jaar geboren. In dat passend maken delen we denk ik allen de overtuiging dat een bepalende rol is weggelegd voor de zorg dicht bij huis. De rol die je al ziet in mooie voorbeelden van hoe het kan maar die op fietsafstand bij aanpalende praktijken meestal niet terug te vinden zijn. 

In het interview met Bart Meijman werd de vraag gesteld; wat zou er gebeuren als we niets doen, als we de zorg niet veranderen? En die vraag zou iedereen zichzelf moeten stellen. Hoe ziet de gezondheidszorg er over 5, of 10 jaar uit, als we niets doen? 
De belangen van eenieder zijn groot, passende zorg, gaat ons allemaal aan en vraagt iets van iedereen, ongeacht de rol die je hebt in het zorgstelsel. Of de zorg dicht bij huis echt de gamechanger is die we erin zien, vraagt visie, verantwoordelijkheid en lef! Lef om over je eigen schaduw heen te stappen en echt te kijken wat jouw bijdrage in het netwerk is, hoe ziet jullie populatie eruit, waar zitten risico’s, wat kunnen jullie samen en ieder apart betekenen voor je populatie? 

Dit vraagt loslaten, uit je silo komen en meebewegen, het vraagt om anders denken en anders doen. Bewegen van ego- naar ecosysteem. Het vraagt om de rol in een gelegenheidsorkest te verruilen voor een rol in een harmonie. Niet meer vrijblijvend een toontje meespelen. Maar met een helder repertoire dat steeds vernieuwd maar wel met duidelijke regie, zichtbaar en hoorbaar. De meeste harmonieën zie je niet landelijk optreden, maar zijn gekend in de eigen gemeenschap waar ze ook uit voorkomen.