Gepubliceerd op 12-07-2022

Stappen op weg naar passende zorg

Een sectoroverstijgende betaaltitel kan een belangrijk instrument zijn om in het streven naar passende zorg schotten in de financiering en bekostiging van zorg weg te nemen. Een dergelijke betaaltitel maakt samenwerking tussen zorgverleners en aanbieders en het daadwerkelijk organiseren van zorg rondom de patiënt eenvoudiger. Het maakt daarbij namelijk niet uit vanuit welke sector de zorg binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) of beide wordt geleverd. De focus ligt vooralsnog op het sectoroverstijgende binnen één betaaltitel, vooral de Zvw.

Sectoroverstijgende betaaltitel

Ter verdieping van de mogelijkheden van een sectoroverstijgende betaaltitel, deelden al eerder twee zorgaanbieders en een zorgverzekeraar hun verwachtingen.

Zij stonden stil bij de mogelijkheden van een sectoroverstijgende betaaltitel, bijvoorbeeld binnen de gespecialiseerde ouderenzorg of voor wijkverpleegkundigen op een huisartsenpost.

Ook legden ze uit waarom patiënten baat hebben bij samenwerkende zorgaanbieders en gedeelde financiering.

In drie artikelen keken we daarbij ook kritisch naar de uitdagingen die de ontwikkeling van deze betaaltitel met zich meebrengt. Zodat samenwerken onder één betaaltitel uiteindelijk echt oplevert wat het zou moeten opleveren: passende zorg voor de patiënt.

De gedachte is dat zorgaanbieders uit verschillende domeinen of zorgsectoren kiezen voor een passende betaaltitel voor het samen leveren van zorg. Ze vragen dan een nieuwe betaaltitel aan, samen met de zorgverzekeraar of het zorgkantoor, snel en marginaal getoetst door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zo biedt het model van de sectoroverstijgende betaaltitel zorgverleners en zorgverzekeraars ruimte en flexibiliteit voor samenwerking en maatwerk. Een openbare consultatie van de NZa (mei 2021) maakte duidelijk dat de belangstelling onder zorgprofessionals en beleidmakers voor een sectoroverstijgende betaaltitel groot is. 

Het is dus zaak nu vervolgstappen te zetten, in het kader van het gedachtegoed van passende zorg. De NZa doet dit in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorginstituut Nederland, en de veldpartijen. Dit artikel is het verslag van een werkconferentie op 24 mei 2022, om ideeën op te halen voor deze vervolgstappen. 

Twee voorbeelden illustreren hoezeer de behoefde aan een sectoroverstijgende betaaltitel wordt gevoeld: de casus palliatieve zorg en de casus complexe hand- en polszorg. 

Palliatieve zorg
In het dossier palliatieve zorg heeft zich de laatste jaren een grote ontwikkeling afgespeeld. In het verleden werd palliatieve zorg beschouwd als de zorg in de laatste levensfase, gedurende de laatste maanden of zelfs slechts weken in het leven van een patiënt. Inmiddels is de heersende opvatting dat palliatieve zorg dient te beginnen op het moment dat iemand de diagnose van een levensbedreigende ziekte krijgt. De patiënt heeft in deze fase behoefte aan eigen regie en aan een vast aanspreekpunt.

In de praktijk is palliatieve zorg vaak gefragmenteerd, niet alleen inhoudelijk maar ook in de financiering. In een pilot is daarom gekozen voor inzet van een palliatieve zorgcoach als vast aanspreekpunt voor de patiënt, ongeacht waar de patiënt zich in een fase van het zorgpad bevindt. De zorgverlener ‘reist’ mee van het ziekenhuis naar huis of naar het hospice. Diens inzet betekent niet alleen continuïteit van gespecialiseerde palliatieve zorg en meer ervaren eigen regie van de patiënt, maar zorgt ook voor ontlasting van de werkdruk van de andere betrokken zorgprofessionals. Het aantal bezoeken aan de huisartsenpost of de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis daalt significant. De voorliggende vraag is echter hoe tot een structurele financiering van deze sectoroverstijgende werkwijze kan worden gekomen. De toekenning van transformatiegelden medisch specialistische zorg zorgt voorlopig voor het doorzetten van de pilot, maar de structurele financiering blijft een lastig vraagstuk. De toekomst blijft dus onduidelijk.

Complexe hand- en polszorg
Een patiënt met een complex hand- en polsprobleem komt altijd via de huisarts in de tweede lijn terecht. Maar afhankelijk van de door de patiënt gewenste behandeluitkomst, vindt de behandeling niet altijd daar plaats. Die behandeling kan immers operatief zijn (wel tweedelijns), maar kan ook plaatsvinden in een fysiotherapiepraktijk (eerste lijn) of een revalidatiecentrum (wat goedkeuring door de zorgverzekeraar vereist). Behandeling met een spalk is eveneens mogelijk, maar dan wordt – net als in het geval van fysiotherapie – de patiënt financieel belast, tenzij hij aanvullend verzekerd is. Is die aanvullende verzekering er niet, dan is operatief behandelen voor de patiënt financieel voordeliger, maar medisch inhoudelijk is dat niet het juiste uitgangspunt. Er zou dus een financieringsmodel moeten zijn dat het mogelijk maakt om, ongehinderd door de financiering, de behandeloptie te kiezen die het best bij de individuele patiënt past.

Deze voorbeelden maken duidelijk dat een sectoroverstijgende betaaltitel meerwaarde kan hebben. Maar er zijn nog wel drie systeemuitdagingen, die ervoor zorgen dat elke euro in de zorg ‘achter de voordeur’ moet worden teruggerekend:

  • De financiële macrokaders en kostenbeheersing
  • Het systeem van de aanspraak in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz), de eigen bijdrage en het eigen risico
  • De risicoverevening.

Om meer helder inzicht te krijgen in deze drie systeemuitdagingen, zijn ze in de werkconferentie van 24 mei in discussiesessies besproken. Hier een korte weergave daarvan. 

De financiële macrokaders en kostenbeheersing
Een probleem bij een sectoroverstijgende betaaltitel is dat de financiële macrokaders van de sectoren – waaronder ook van het Zvw macrobeheersinstrument en de Wlz-contracteerruimte – separaat moeten worden toegepast. Bij toepassing van een sectoroverstijgende betaaltitel is immers niet meer te herleiden uit welk kader de zorg komt die erin wordt geboden.

De beste aanpak is daarom waarschijnlijk om klein te beginnen: voor de sectoroverstijgende betaaltitel beginnen in een apart kader en dit vullen vanuit de andere kaders. Dit effectief kunnen doen, vraagt om bestuurlijk commitment van de branches op landelijk niveau om de kosten beheersbaar te houden. Het kader dat wordt geïntroduceerd voor toepassing van de sectoroverstijgende betaaltitel, kan op basis van deze landelijke afspraken worden gebruikt om lokale initiatieven tot ontwikkeling te brengen. Hierbij is dan geen verantwoording op verrichtingentarief nodig.

Het is mogelijk om het regelarm op te zetten, door vooraf af te spreken welke zaken vallen onder de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg. Hierbij kán aan de ontwikkelaars van een initiatief worden gevraagd om een inschatting te maken van het percentage van het geld dat tot de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg behoort, maar over de vraag of dit werkbaar en nodig is lopen de meningen uiteen. Ook is gesproken over transparantie van wat er in de sectoroverstijgende prestatie is opgenomen. Het is vooral zaak om te zorgen voor een goede feedback loop om te kunnen zien of met de sectoroverstijgende betaaltitel het beoogde doel wordt bereikt. Essentieel is dat de toepassing van de sectoroverstijgende betaaltitel geen extra geld betekent, maar verschuiving van geld. 

De risicoverevening
Hier spelen twee issues: de feitenkant en de kenmerkenkant. De feitenkant is dat geld uit verschillende betaalsystemen bij elkaar komt in één sectoroverstijgende betaaltitel. De ene optie om hiermee om te gaan is de sectoroverstijgende betaaltitel binnen de kenmerken van het macrobeheersinstrument te houden. De andere is een verdeelsleutel toe te passen voorde  Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg.

Aan de kenmerkenkant bestaat in relatie tot het toepassen van de sectoroverstijgende betaaltitel meer discussie. Een optie om om te gaan met het gegeven dat bij toepassing ervan niet meer te achterhalen is uit welk kader de zorg komt, is meer informatie meegeven in de declaratie. Een andere optie is andere declaraties ontwikkelen om de risicoverevening te vullen. De tweede optie is waarschijnlijk minder haalbaar. Het punt is dat de sectoroverstijgende betaaltitel een dynamiek van innovatie moet bewerkstelligen, en dat de risicoverevening daar altijd drie jaar achteraanloopt. Een oplossing kan zijn de sectoroverstijgende betaaltitel in de aanvangsperiode als vaste kosten in het model mee te nemen. Nog niet risicodragend voor de zorgverzekeraar dus. 

Hoewel al bij de ontwikkeling van de sectoroverstijgende betaaltitel moet worden stilgestaan bij de impact die deze zal hebben op de risicoverevening, mag dit de ontwikkeling van de sectoroverstijgende betaaltitel niet in de weg staan. De kern is dat de sectoroverstijgende betaaltitel er in ieder geval moet komen, om tot de beste zorg voor de patiënt te komen.

De aanspraak 
In dit kader bestaat onduidelijkheid over de vraag: wat als de zorg niet onder de aanspraak valt? Toepassing van de sectoroverstijgende betaaltitel moet aansluiten bij passende zorg en bij de stand van de wetenschap en praktijk. Vraag is of hiervoor de wetgeving moet worden aangepast en hoeveel werk dit dan met zich meebrengt. Onduidelijk is ook hoe het zit als er zowel zorg onder valt waarvoor het eigen risico van de verzekerde van toepassing is als zorg waarvoor geen eigen risico geldt. Moet in dat geval het eigen risico vervallen? Of moet het naar rato worden afgerekend?

De sectoroverstijgende betaaltitel moet kortom niet worden geïntroduceerd als die té veel werk met zich meebrengt, maar omgekeerd moet de introductie ervan ook niet achterwege worden gelaten als die kan werken als breekijzer om tot de beste zorg voor de patiënt te komen. Het is ook mogelijk er een groeimodel van te maken, zodat gaandeweg kan worden geleerd van de ervaringen. Op die manier kan stapsgewijs een steeds grotere mate van complexiteit worden geaccepteerd zonder dat dit de praktische toepassing hindert. Dit vereist wel dat het voorbij de vrijblijvendheid gaat. Het mag geen experiment zijn dat een eindige looptijd kent en vervolgens moet worden opgeschaald. De gelden die in de sectoroverstijgende betaaltitel beschikbaar worden gesteld, dienen een blijvend karakter te hebben om de zorgaanbieders afdoende reden te geven ermee aan de slag te gaan. Een betaaltitel is er snel genoeg, maar om het echt werkbaar te maken is meer nodig. 

Politiek besluit nodig
Samenvattend kan worden gesteld dat over de vraag of er wel of niet een sectoroverstijgende betaaltitel moet komen ook een politiek besluit moet worden genomen. Bij dit besluit moet helder zijn welke zaken in het gedrang komen als ervan wordt afgezien. Duidelijk is dat het ministerie van VWS het belang van de sectoroverstijgende betaaltitel ziet. De twee beschreven voorbeelden onderschrijven dit belang.

De werkconferentie zorgde voor een levendige discussie over de drie systeemuitdagingen waarvoor oplossingen moeten worden gevonden om op constructieve wijze tot een sectoroverstijgende betaaltitel te kunnen komen. Op basis van de input uit de levendige discussies hierover kan de NZa in samenwerking met onder meer het ministerie van VWS, nu een volgende stap zetten in dit dossier.

Algemene diensten zorgverzekeringswet (adz) en netwerkzorg
Adz is een nieuwe vorm van bekostiging, een nieuw instrument dus dat nog niet is toegepast of anderszins uitgeprobeerd. Het is voor het eerst dat er een betaaltitel wordt gecreëerd om activiteiten die niet aan individuele patiënten toe te rekenen zijn, te bekostigen. Het ministerie van VWS ziet het als een mogelijkheid om de sectoroverstijgende betaaltitel als adz te bekostigen. Een voorbeeld van zorg die nu niet goed kan worden bekostigd is netwerkzorg zoals van Parkinsonnet. Het bekostigen van deze zorg kent dezelfde systeemuitdagingen als die voor de sectoroverstijgende betaaltitel. 
Het ministerie van VWS vroeg hierom de NZa om een uitvoeringstoets te doen omtrent een mogelijke nieuwe prestatie voor ondersteunende diensten of activiteiten ten behoeve van parkinsonzorg. Het is een casus met een experimenteel karakter, met een prestatie die drie aspecten kent:

  • de administratieve vorming van regionale netwerken en het beheer en onderhoud daarvan.
  • diverse vormen van kennisoverdracht en informatievoorziening aan de netwerken, deelnemers daaraan en hun parkinsonpatiënten.
  • overkoepelende activiteiten zoals innovatie.

De NZa is van mening dat de sectoroverstijgende betaaltitel en netwerkzorg (zoals Parkinsonnet) op een goede manier moet kunnen worden bekostigd. Ze adviseert voor de uitvoerbaarheid van een structurele bekostiging van Parkinsonnet om uit te gaan van een zogenaamde contractvereiste. Naar haar oordeel kunnen de lumpsum en het vrije tarief, wel uitgaande van het genoemde contractvereiste, zonder grote (markt)risico’s in de nieuwe situatie voortgezet worden. De marktrisico’s bij een contractvereiste zijn beperkt, omdat de zorgplicht in beperkte mate en niet rechtstreeks van toepassing is op deze ondersteuning. Aan de alternatieve tariefsoorten, maximumtarieven of vaste tarieven, kleven forse uitvoerbaarheidsissues, zonder dat daar substantiële winstpunten tegenover staan.

Lumpsumbekostiging vereist het opsplitsen van het totaalbedrag door zorgverzekeraars, ten behoeve van de risicoverevening. Dit aspect raakt de aanbieder(s) van ondersteuning niet rechtstreeks. Er zijn diverse methoden denkbaar en uitvoerbaar. De keuze daartussen kan tijdens het traject van regelgeving worden gemaakt en vastgelegd door Zorginstituut Nederland in samenspraak met de zorgverzekeraars. De declaraties zullen dan buiten het systeem van eigen risico blijven. Hieraan kleven geen uitvoeringsconsequenties. De administratieve lasten blijven bij deze aanpak tot een minimum beperkt. De uitvoeringstoets is een eerste stap naar een structurele bekostiging van zorg die niet aan één patiënt is toe te rekenen. Het ministerie van VWS zal op basis van dit advies nog een besluit nemen over het daadwerkelijk invoeren van een structurele bekostiging voor deze netwerkzorg.