Nu het moment om werk te maken van het anders bekostigen van zorg

“Met BUNDLE willen we alle beschikbare kennis over bekostigingsmodellen in de zorg samenbrengen”, schetst Frank Eijkenaar, universitair hoofddocent gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit, het doel van het expertisecentrum. “We willen antwoord op de vraag: hoe kunnen we via bekostiging de kwaliteit van zorg stimuleren? Daarvoor maken we gebruik van inzichten uit het buitenland maar we doen ook zelf onderzoek. We begeleiden de ontwikkeling van alternatieve modellen en evalueren deze wetenschappelijk. We houden hierbij ook rekening met economische en psychologische theorieën over hoe mensen bijvoorbeeld het beste gemotiveerd kunnen worden om meer samen te werken.”

“Door te doen en te experimenteren, kunnen we ontdekken wat werkt qua bekostiging”, vervolgt Eijkenaar. “Maar even belangrijk is om te weten: waarom werkt dat? In welke context en onder welke voorwaarden? Zo weten we inmiddels dat het succes van een alternatief bekostigingsmodel sterk afhangt van de betrokken mensen. Bevlogen leiders zijn nodig, mensen die echt in het alternatief geloven en de noodzaak ervan ook goed kunnen uitdragen in de organisatie. Dat is dus een hele concrete factor waarvan we inmiddels weten: houd hier rekening mee.”

Praktische problemen

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaan op zoek naar alternatieve modellen als ze belemmerd worden binnen de huidige bekostiging. Bijvoorbeeld als medisch specialisten financieel niet aangemoedigd worden om ziekenhuiszorg te verplaatsen naar de huisarts, en er dus vanwege een verkeerde financiële prikkel niet de juiste zorg op de juiste plek wordt geleverd. “Als je daar verandering in wilt, dan kun je bij ons aankloppen”, vertelt Arthur Hayen, gezondheidseconoom en werkzaam bij LUMC-Campus Den Haag en zorgverzekeraar Menzis. “Wij fungeren als klankbord en informeren over welke bekostigingsmethoden er überhaupt mogelijk zijn. Wanneer kies je welke? En hoe zorg je er vervolgens voor dat deze werkt in de praktijk?”

“Zorgprofessionals kunnen binnen de bekostiging tegen praktische problemen aanlopen. Vaak is een grondige data-analyse het startpunt om het probleem goed in kaart te kunnen brengen”, legt Hayen uit. “Wij wijzen aanbieders en verzekeraars daarna op alle belangrijke aspecten van de ontwikkeling van een alternatieve bekostiging. We staan stil bij wat de consequenties zijn voor een bepaalde designkeuze, bijvoorbeeld een bekostiging op basis van zorgbundels of een shared savings contract waarbij doelmatige besparingen door de zorgaanbieder, worden verdeeld tussen aanbieder en verzekeraar. Het kan namelijk zo zijn dat een kleine aanpassing in een model bepaalde (negatieve) neveneffecten veroorzaakt. Daar moet je je bewust van zijn. Maar uiteindelijk maken aanbieders en verzekeraars zelf de keuze met welke bekostiging ze willen experimenteren.”

Tijd voor verandering

Jeroen Struijs, senior onderzoeker bij het RIVM en universitair hoofddocent bij het LUMC-Campus Den Haag, ziet dat de behoefte om alternatieve bekostigingsmodellen te ontwikkelen enorm leeft. “De behoefte is groot, het momentum voor verandering is er nu echt. Ik denk dat dat komt omdat er veel aanbieders en verzekeraars zijn die de bekostiging zien als knelpunt en daar verandering in willen. Een volumebekostiging, waarbij je als zorgprofessional financieel wordt beloond voor het verlenen van méér zorg, is niet altijd in lijn met het hogere doel waar je als professional voor staat: het leveren van goede zorg. Meer zorg leveren is niet altijd beter voor de patiënt, dus een bekostigingsmodel zou dat ook niet moeten stimuleren. Daarom onderzoeken we wat alternatieven kunnen opleveren. Want je moet als zorgaanbieder in Nederland sterk in je schoenen staan om, rekening houdend met de huidige bekostigingsprikkel p x q, vrijwillig inkomsten te willen verliezen ten gunste van de patiënt en de populatie.”

BUNDLE en NZa

Vanuit de NZa zijn Peter Dohmen, Chandeni Gajadien en Misja Mikkers betrokken bij BUNDLE. “Kennis over de werking en het ontwerp van alternatieve bekostigingsmodellen is voor de NZa erg belangrijk”, zegt Dohmen over die deelname. “Onderzoek naar alternatieve bekostigingsmodellen is een leerzaam, maar ook een complex en tijdrovend proces. Daarom is het zo belangrijk dat toonaangevende instituten de krachten bundelen. Zo leren we te begrijpen hoe iets werkt, wanneer iets werkt en waarom iets werkt. En met de opgedane kennis kunnen we vanuit de NZa nog beter keuzes maken over de inzet van alternatieve bekostigingsmodellen die de beweging naar passende zorg kracht bijzetten.”

“BUNDLE focust echt op de decentrale en lokale initiatieven voor het ontwerpen en evalueren van alternatieve bekostigingsmodellen. Dat is volledig in lijn met het advies passende zorg”, zegt Dohmen. “En om van passende zorg echt een succes te maken moet het decentraal geïnitieerd worden. Daarom is het zo belangrijk dat zorgaanbieders en zorgprofessionals zelf aan de slag gaan met passende zorg, en dus ook de bekostiging.”

Handleiding

Gajadien werkt samen met BUNDLE-collega’s aan het in kaart brengen van de ervaringen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars met zorgbundels. “Momenteel zijn we uitgebreid in gesprek met zorgaanbieders en zorgverzekeraars over hun experimenten”, legt Gajadien uit. “Het is mooi om te zien dat ze open staan om hun ervaringen te delen en toelichten waarom ze zijn gestart met de experimenten, welke keuzes ze hebben gemaakt, welke veranderingen er zijn geweest en ook wat ze anders hadden willen doen. Uiteindelijk zal binnen BUNDLE de opgehaalde kennis verwerkt worden in een breed toepasbare handleiding om alternatieve financiële afspraken te ontwikkelen.” 

Bundelen en evalueren

Het succes zit ‘m in kennis over de details, vinden de initiatiefnemers van BUNDLE. “Zelfs na 10 jaar ervaring, zorgt een kleine aanpassing in een model soms nog voor een uitkomst die ook wij niet hadden verwacht”, zegt Struijs. “Daarom is het bundelen van expertise zo belangrijk. Een internist of een huisarts die een verandering wil, kan die niet in de avonduren zelf bedenken. Daarom willen we een toegankelijk platform zijn waar professionals terechtkunnen voor goede wetenschappelijke kennis en expertise.”

“Evalueren vinden we heel belangrijk”, benadrukt Eijkenaar. “Wat is er nu echt bereikt met het alternatieve model? Zijn professionals echt anders gaan handelen? En waar zit ‘m dat dan precies in? Dezelfde financiële prikkel kan zich in verschillende settings bijvoorbeeld vertalen naar heel andere keuzes. Zo kunnen we ook van elkaar blijven leren.” 

Naast data, ook in gesprek

Struijs noemt de integrale bekostiging geboortezorg als voorbeeld. Vanuit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft het RIVM de opdracht om de integrale bekostiging te evalueren. “Daarbij bleek dezelfde financiële prikkel in acht regio’s een andere uitwerking te hebben. Dezelfde prikkel vertaalt zich op de werkvloer dus naar heel andere keuzes, gebaseerd op wat er in die specifieke regionale situatie nodig is. Zo zet de één zich bij integrale bekostiging in op het invoeren van een multidisciplinair overlegteam om casuïstiek te bespreken, een ander richt zich op zwangere vrouwen langer in de eerstelijn behouden door de CTG, een hartmeting van het ongeboren kindje, thuis uit te voeren. Er is dus niet altijd vooraf een set aan uniforme uitkomsten te voorspellen. Daarom moet je ook in gesprek met die zorgaanbieders om te achterhalen, en vervolgens te begrijpen, wat er is veranderd. Het gaat dus niet alleen om data, kwalitatief onderzoek is ook van belang om de juiste conclusies te kunnen trekken.”

Financieren van preventie

“De bekostiging rondom de heupairbag, een speciale riem als valpreventie voor ouderen om heupfracturen te voorkomen, is ook een interessante casus”, vervolgt Struijs. “Voor een gemeente hebben we in kaart gebracht wat hierbij de zorguitgaven in de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet langdurige zorg (Wlz) zijn, en we onderzoeken nu hoe deze het beste bekostigd kan worden. Voor de gemeente is het een investering terwijl de besparingen bij de zorgverzekeraar terechtkomen. De vraag is dan hoe de bekostiging ervoor kan zorgen dat die investering ook terugvloeit naar de gemeente. Daarom kijken we naar wat het voorkomen van een gebroken heup oplevert, en welke ouderen kwetsbaar zijn en daarmee een grotere valkans hebben. Dit soort vragen bestuderen we om vervolgens een passende bekostiging te vinden. Hier kan mogelijk een shared savings contract uitkomst gaan bieden.”

Anders denken over bekostiging

“De heupairbag is een mooi voorbeeld om te illustreren hoe moeilijk het is voor een ziekenhuis om ook in deze vorm van preventie te investeren”, vult Hayen aan. “Want waarom zou een ziekenhuisbestuurder investeren in een heupairbag als artsen betaald worden voor het uitvoeren van een heupbehandeling? Met BUNDLE willen we mensen prikkelen om na te denken over hoe dit soort initiatieven ondersteund kunnen worden zonder zelf financiering te verliezen. Dat is de discussie die we op gang willen brengen.”

“Het is een mooie tijd om na te denken over andere vormen van bekostiging”, besluit Eijkenaar. “Ook al lagen de prioriteiten in de zorg de afgelopen jaren begrijpelijk ergens anders, en is er een gebrek aan tijd en capaciteit om hier goed over na te denken. Juist nu wil je werken aan alternatieve bekostigingsmodellen om passende zorg mogelijk te maken, omdat we daar op de lange termijn profijt van zullen hebben.”