‘Rebellenclub’ bouwt aan verpleeghuiszorg van de toekomst

Carin Gaemers, schrijver, onderzoeker en columnist bij Skipr, was op zijn zachtst gezegd verrast toen zij eind 2018 een telefoontje van de NZa kreeg. Of zij deel wilde gaan uitmaken van een groep die zich ging buigen over de toekomstige bekostiging van de verpleeghuiszorg. Gaemers vond het in eerste instantie een wat vreemd verzoek. Ze raakte betrokken bij de langdurige zorg toen haar moeder in een verpleeghuis werd opgenomen. Samen met Hugo Borst schreef ze op basis van hun gezamenlijke ervaringen het manifest Scherp op Ouderenzorg, een pleidooi om de menselijke maat terug te brengen in langdurige zorg en alles wat die menselijke maat bemoeilijkt, weg te halen. “Ik heb geen formele positie in het zorgveld en heb niets met modellenmakerij. Maar ik heb samen met Hugo inmiddels ontzettend veel mensen in de zorg ontmoet, van beleid tot uitvoering. Ons perspectief was voor de NZa kennelijk interessant genoeg om mij te vragen voor de sponsorgroep.” 

Veel te verbeteren in bekostiging

Ze zei ‘ja’ op het verzoek. En dat deden ook Karin Leferink (bestuurder van zorgorganisatie IJsselheem), Caro Verlaan (senior manager Langdurige zorg van zorgkantoor CZ) en Jan Hamers (hoogleraar Ouderenzorg aan de Universiteit Maastricht). Josefien Kursten, directeur Regulering van de NZa, completeerde de groep. Haar rol in de sponsorgroep is sinds dit jaar overgenomen door Martijn van Eckeveld, manager Langdurige zorg van de NZa.  Hij legt uit waarom de NZa de sponsorgroep in het leven heeft geroepen: “Als NZa hebben we de rol om de minister te adviseren over een toekomstbestendige bekostiging van de verpleeghuiszorg. Rond die zorg spelen veel uitdagingen die allemaal met elkaar samenhangen. Denk aan het personeelstekort, de ontwikkelingen in ICT en de veranderende opvattingen over wat ‘waardevolle ouderenzorg’ is. Bekostiging kun je niet isoleren van die andere uitdagingen. Tweeënhalf jaar geleden speelde mee dat toen net het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg was vastgesteld. Dat veroorzaakte flink wat discussie. Wij hadden het gevoel dat er veel te verbeteren is in de bekostiging. We vinden het onze plicht om daar samen met de praktijk over na te denken.”

Tweedaagse in Nuland

Caro Verlaan van zorgkantoor CZ kan zich de eerste bijeenkomst van de sponsorgroep nog goed herinneren. “Een bijeenkomst op uitnodiging van de NZa, die ons controleert. ‘Ik zie nog wel of ik me definitief aansluit’, dacht ik toen. Van de andere deelnemers kende ik alleen Jan Hamers. Aan het begin werd ons gevraagd te tekenen hoe wij de toekomst van de verpleeghuiszorg voor ons zagen. Elke tekening had van mij kunnen zijn. Vanaf het begin voelde je de inspiratie en het enthousiasme in de groep.” 

Eind 2018 bereidt de sponsorgroep een tweedaagse conferentie in Nuland voor. Veertig vertegenwoordigers uit het veld zijn aanwezig. Die bijeenkomst was cruciaal, herinnert Karin Leferink van zorgorganisatie IJsselheem zich: “De sponsorgroep voelde als een rebellenclubje en sommige partijen vonden dat niet de goede weg. Tijdens die tweedaagse kwamen we elkaar tegen. Ik vond dat spannend, want ik heb vertrouwen nodig om tot resultaat te komen. Het mooie was dat iedereen zich in Nuland veilig voelde om zich uit te spreken, zonder bang te hoeven zijn hoe het in de groep zou landen. En af en toe schuurde het flink. Wat we deelden, was het gevoel van urgentie: doorgaan op dezelfde voet is geen optie.”

“Gaandeweg ontstond er een vibe”, herinnert Caro Verlaan zich. “Het moest even schuren, maar daarna ging het glanzen. In Nuland ontstond het gevoel: we weten nog niet hoe we het gaan doen, maar we gaan het wel sámen doen en we hebben voor ogen wat we belangrijk vinden. De cliënt moet de zorg krijgen waar hij of zij zich goed bij voelt, zoveel mogelijk thuis of waar de cliënt zich thuis voelt. En we moeten aandacht hebben voor de medewerkers. Het roept discussies op: wat valt allemaal onder zorg? Valt huisvesting daaronder? Dagbesteding? We waren het niet over alle zaken eens, maar het heeft ons wel scherp gemaakt: dit zijn de vragen waar we samen met het veld antwoorden op moeten vinden. Uit die twee dagen Nuland is een document  voortgekomen dat we aan de minister hebben aangeboden. Die zal daar misschien best van geschrokken zijn, omdat het verder ging dan dat hij op dat moment voor ogen had.” 

Integrale vergelijking

‘Nuland’ markeert het startpunt voor de beweging Samen voor waardevolle zorg, die de stuurgroep met het zorgveld heeft ingezet. De tweedaagse heeft geresulteerd in een bondig document waarin de grondslagen van een nieuw bekostigingsmodel zijn beschreven. Dit document vormt op zijn beurt weer de basis voor de integrale vergelijking, een nieuw bekostigingsmodel dat de NZa ontwikkelt voor de verpleeghuiszorg van de toekomst. Kern: alle zorgaanbieders krijgen een budget waarmee iedere Nederlander kan rekenen op een nader te bepalen basiskwaliteit van zorg, behandeling, welzijn en veiligheid. In het budget dat elke aanbieder krijgt, is rekening gehouden met niet-beïnvloedbare factoren die tot hogere kosten leiden, zoals de zwaarte van de geboden zorg of de plek in het land waar de zorginstelling gevestigd is. Om grip te krijgen op allerlei parameters die samen de kostprijs van verpleeghuiszorg bepalen, heeft de NZa een grote hoeveelheid data uit het veld verzameld.

De integrale vergelijking is een stap in de goede richting, vindt Caro Verlaan. Ze zegt erbij dat zij er vanuit zorgkantoor CZ met voorzichtigheid naar kijkt: “De integrale vergelijking gebruikt het kwaliteitskader voor verpleeghuiszorg als uitgangspunt, maar de vraag is of je dit als meetinstrument kunt gebruiken. In de verpleeghuiszorg gaat het veel meer over de kwaliteit van leven en dat is ontzettend moeilijk in parameters te vatten. Maar dat is wel het eerste waarop we ons samen met de sector moeten richten, vind ik. Als we kwaliteit beter ‘beet kunnen pakken’, kunnen we ook verder met de integrale vergelijking: wat betekent dit voor de beoordeling van zorgaanbieders en voor de tarieven? De integrale vergelijking gaat ons wel degelijk verder helpen.”

Dat verwacht Martijn van Eckeveld van de NZa ook: “Het huidige financieringsmodel is er één van one-size-fits-all, terwijl de integrale vergelijking rekening houdt met omgevingsfactoren en bovendien leren en verbeteren stimuleert. Maar het is geen puzzel die we even hebben gelegd en het roept vragen op. Daarom blijven we het model voortdurend toetsen met alle betrokkenen in het veld.”

Leer- en verbeterinstrument

 “De integrale vergelijking kan heel nuttig zijn doordat je allerlei parameters bij elkaar brengt”, vindt ook Karin Leferink: “Als zorginstelling kun je dan zien: op dit punt doen we het beter dan vergelijkbare zorginstellingen en op dat punt slechter. Ik zie het daarom vooral als leer- en verbeterinstrument. De vrees van velen is dat de integrale vergelijking een afrekenmechanisme in gang zet: ‘jouw collega-zorginstelling kan het óók voor dat tarief doen’.”

Ze illustreert het met een voorbeeld uit eigen huis: “Toen ik drie jaar geleden bij IJsselheem binnenkwam, was er jarenlang nauwelijks geïnvesteerd in ICT. Op sommige locaties was de wifi zo slecht dat medewerkers nauwelijks in het EPD konden werken. Dus investeer ik tonnen in ICT, waardoor mijn kostprijs hoger komt te liggen. Word ik vandaag vergeleken met een collega-zorginstelling die de investeringen al achter de rug heeft of die nog niet voornemens is te investeren in ICT, dan zou dat kunnen betekenen dat mijn kostprijs te hoog is en dus niet kan investeren. Dat lijkt me niet de goede weg. De integrale vergelijking is een instrument waarmee je als het ware ‘in de context’ kijkt. Een middel om het gesprek aan te gaan met de zorgkantoor. Als je het zo gebruikt, kan het van grote waarde zijn.”

“De integrale vergelijking is op dit moment het meest kansrijke model”, concludeert Carin Gaemers: “Misschien komt er een beter model op ons pad, maar dat is nog niet gevonden. De beste manier om tot dat betere model te komen, is testen met het model dat je hebt. Iedereen die ooit iets goeds heeft uitgevonden, heeft daarvoor vijftien andere ideeën weggegooid.”

Na ‘Nuland’ heeft de sponsorgroep nog een aantal vervolgbijeenkomsten met het zorgveld georganiseerd om de uitgangspunten van het startdocument verder uit te werken. En toen kwam COVID. “De voortgang is sinds maart 2020 ernstig belemmerd”, stelt Gaemers vast. “Die vervolgbijeenkomsten voor COVID werkten heel goed; we presenteerden waar we als sponsorgroep met de NZa aan hadden gewerkt waarna iedereen uit het veld daar zich tegenaan mocht bemoeien. En dan gingen we weer even terug naar de tekentafel. Zo kom je stap-voor-stap verder. Maar als er mensen in jouw instelling doodgaan aan COVID, steek je je tijd als zorgverlener niet in de papieren. We moeten straks echt een inhaalslag maken en de politiek moet ons daar ook de ruimte voor geven.” 

Regie over eigen leven

Nu de sector weer wat op adem kan komen, ontstaat er langzaam maar zeker weer ruimte om samen aan de toekomst van waardevolle verpleeghuiszorg te werken. De eerste vraag die dan beantwoord moet worden, is: wat ís waardevolle verpleeghuiszorg? Hoogleraar Ouderenzorg Jan Hamers definieert dit als zorg waarin je als oudere zelf zoveel mogelijk de regie over jouw eigen leven houdt: “Daar zijn prachtige termen voor bedacht, zoals persoonsgerichte zorg of relatiegerichte zorg. De praktijk is nog dat er in verpleeghuizen snel beslissingen voor jou worden genomen. Met als recent voorbeeld het algemeen bezoekverbod tijdens COVID. Waar jij en ik in ieder geval nog de keuze hadden om burgerlijk ongehoorzaam te zijn, had je die mogelijkheid als oudere in een verpleeghuis niet.” 

Als waardevolle verpleeghuiszorg de kwaliteitsnorm wordt, is de vervolgvraag: hoe moet deze zorg bekostigd worden? “Dat is een moeilijk vraagstuk”, erkent Hamers. “Je kunt zeggen: we stemmen de bekostiging af op de kwaliteit van geleverde zorg. Betekent dit dan dat de ‘goede’ zorgaanbieders extra geld moeten krijgen of juist de ‘slechte’? En: wat is goed of slecht? Duidelijke veiligheidsprotocollen, zoals voor het verstrekken van medicijngebruik? Mortaliteit? Tevredenheid van bewoners en hun familie? Daarbij komt dat de kwaliteit van zorg binnen zorginstellingen zelf al enorm kan verschillen: op de ene afdeling kunnen er altijd issues zijn terwijl op de andere altijd iedereen tevreden is. De perspectieven op ‘kwaliteit’ kunnen sterk verschillen; een verpleegkundige kan daar heel anders over denken dan een arts, een bewoner of een familielid.” 

Er is dus nog een ingewikkelde puzzel te leggen voordat ‘waardevolle verpleeghuiszorg’ in parameters te vangen is. Vervolgens is er een financieringsbasis nodig waarmee iedere zorgaanbieder die zorg voor een bepaalde prijs kan leveren. Simpelweg méér geld voor verpleeghuiszorg, is niet de oplossing, benadrukt de hoogleraar: “In onderzoeken komt steeds terug dat sommige verpleeghuizen onderpresteren, terwijl andere verpleeghuizen met dezelfde middelen het wel voor elkaar krijgen om goede zorg te leveren. Ook meer personeel leidt niet per definitie tot betere zorg, zo toont onderzoek keer op keer aan.” 

Lerend werken

Wat doorgaans wél tot betere zorg leidt, is bestuurlijk leiderschap, zo wijst de praktijk volgens Hamers uit. “Er zijn genoeg voorbeelden van zorginstellingen waar bestuurders hun mensen uitdagen om mee te denken over hoe de zorg beter kan.” 

Karin Leferink wil graag zo’n bestuurder zijn. Zo was ‘Nuland’ voor haar de aanleiding om binnen IJsselheem te starten met ‘lerend werken’: “Samen met mijn medewerkers zijn we bezig met een ‘herontwerp wonen’. Met als centrale vraag: ‘Als je morgen een verpleeghuis zou bouwen, hoe zou dat eruitzien?’ Dat is ontzettend ingewikkeld, zeker voor medewerkers die decennialang op een bepaalde manier hebben gewerkt. Maar intussen is de zorg veranderd. Waar zes cliënten op de woongroep tien jaar geleden het ideaal was, denken we nu veel meer in verschillende leefsferen: van activerend tot prikkelarm. Sommige collega’s willen graag cyclisch leren, voor anderen is het een drempel: waarom veranderen als iedereen tevreden is? Maar als ik hen dan vraag om vijf jaar terug te kijken, dan zijn ze verbaasd over alles wat er in die tijd veranderd is in hun werk.” 

De hamvraag: gaat het de sponsorgroep lukken om samen met het zorgveld de basis voor een toekomstbestendige verpleeghuiszorg te leggen? “Ja”, antwoordt Caro Verlaan. “Ook al omdat nietsdoen geen optie is. Want dan zijn de uitgaven voor langdurige zorg in 2040 verdubbeld tot bijna 50 miljard per jaar. Je hoeft er niet voor doorgeleerd te hebben om te weten dat dit niet gaat. Los daarvan hebben we ook nog het personeelsprobleem op te lossen. We zullen dus wel moeten. Het mooie is dat we nu nog wat tijd hebben voor een zorgvuldige dialoog met de sector.”

Ook Carin Gaemers twijfelt niet meer: “Voordat ik hier instapte, was ik sceptisch. Ik had zo mijn vooroordelen, ook over de NZa. Maar in deze groep vertrouwt en waardeert iedereen elkaar: het gaat ons echt om de inhoud. Wat wij nu samen met de sector doen, gaat bijdragen aan betere zorg. Voor mij betekent dat: kijken wat medewerkers in de zorg, van schoonmaker tot hoofdbehandelaar, nodig hebben om hun werk goed te doen en daar de bekostiging op aanpassen. Ik ben ervan overtuigd dat dit niet duurder, maar goedkoper is dan doorgaan op de huidige weg.” 

Tijd nodig

Het verpleeghuis van de toekomst? Volgens Karin Leferink is dat een huis waar iedereen veilig kan wonen en passende zorg krijgt, maar het dagelijks leven geen zorgverantwoordelijkheid is: “Ik zie als voorbeeld de wijkverpleegkundige die als iemand zich eenzaam voelt niet één keer in de week extra komt, maar het netwerk om die persoon heen mobiliseert. Ik voorzie dat het gros van de verpleeghuiszorg over tien jaar in de huizen van mensen zelf wordt geleverd.”

Genoeg uitdagingen dus voor de ouderenzorg. En voor de bekostiging daarvan. Dat weet ook Martijn van Eckeveld van de NZa: “De afgelopen periode hebben we als NZa telkens ‘tekorten’ gesignaleerd voor de langdurige zorg en de druk neemt alleen maar toe. Het roer moet dus om: duidelijke en wellicht ook ingrijpende keuzes door de politiek kunnen niet uitblijven. Bijvoorbeeld rondom scheiden van wonen en zorg. Of als het gaat om de rol van het sociaal domein en de inzet op preventie. Om de minister en de politiek daarover goed te adviseren en dit goed te organiseren, is het voor ons heel waardevol om samen met de praktijk op te trekken.” 

“Nadenken over een nieuw bekostigingsmodel kost tijd”, besluit Jan Hamers, die de Nederlandse discussie graag ook in perspectief plaatst: "internationaal gezien is de Nederlandse verpleeghuiszorg gewoon goed. We scoren op geen parameter het beste, maar over de hele linie zijn we ‘allroundkampioen’. Collega’s in het buitenland vragen weleens waar we nu weer mee bezig zijn. Dat is de andere kant: we zijn heel kritisch, maar dat houdt ons ook scherp.”