Gepubliceerd op 15 maart 2022
Het acute zorglandschap kan veel passender worden georganiseerd. Uitgangspunt hierbij is het aanbod van acute zorg beter af te stemmen op de zorgvraag in een regio. In samenhang hiermee dient de coördinatie van de instroom, de doorstroom (binnen het ziekenhuis) en de uitstroom (uit het ziekenhuis) van de acute zorg te worden versterkt. Dit is de kern van het advies Passende acute zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit. In dit advies is het burgerperspectief het primaire uitgangspunt, stellen beleidsmedewerkers Julia Draaisma en Joost Arnoldus, die allebei een belangrijke hand hadden in de totstandkoming ervan. Het gaat de NZa erom te borgen dat goede en betaalbare zorg beschikbaar is voor de burger, nu en in de toekomst.
Uiteenlopende factoren spelen een rol in de problematiek waarmee het acute zorglandschap al geruime tijd te kampen heeft. In de eerste plaats de bemensing. Acute zorg is 24/7 zorg. Dit betekent dat de zorgprofessionals die hiervoor verantwoordelijk zijn dag en nacht beschikbaar moeten zijn, ongeacht de toestroom van patiënten. Met de huidige personeelsproblematiek in de zorg is dit voor verschillende ziekenhuizen een uitdaging. Bovendien: als die toestroom van patiënten beperkt is, maakt dit het voor deze professionals moeilijk om hun kennis en expertise op peil te houden, en om de uitdaging in het werk te blijven zien.
Het tweede punt is de ontoereikendheid van de huidige bereikbaarheidsnorm voor de aanrijtijden van ambulances van 45 minuten. De Gezondheidsraad concludeerde twee jaar geleden al dat hiervoor geen wetenschappelijke grondslag bestaat. Bovendien kan een deel van de acute zorg ook al in de ambulance worden geleverd. Als wordt gekeken naar de beschikbare seh-capaciteit en het gebruik daarvan, dan is duidelijk dat op regionaal niveau de schaarse middelen – de professionals, maar ook het geld – doelmatiger kunnen worden ingezet dan nu gebeurt.
Dan is er het punt dat de regionale afstemming voor de instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten voor verbetering vatbaar is, evenals het waarborgen dat de juiste zorg op de juiste plek wordt geleverd. Ook de zorgcoördinatie voor het bieden van inzicht in de beschikbare capaciteit en wachttijd kan beter. Om deze informatie-uitwisseling te verbeteren gaat de NZa de mogelijkheid verkennen om hiervoor een verdere verplichting op te nemen in de regels.
Verder is er het vraagstuk van de bekostiging van de acute zorg. In vrijwel de gehele keten is nu de bekostigingsvorm gericht op het beschikbaar hebben van acute zorgvoorzieningen, maar voor de seh is dit juist niet het geval. Deze zorg wordt nu bekostigd via prestatiebekostiging medisch-specialistische zorg, op basis van geleverde zorgproductie. Dit verhindert samenwerking in de acute zorgketen. Maar voordat kan worden gekomen tot een beschikbaarheidsbekostiging, moet eerst een kader worden vastgesteld om te bepalen wat beschikbaar moet zijn en welke zorgaanbieder of locatie voor die bekostiging in aanmerking komt.
Het laatste – maar zeker niet het minste – punt van aandacht is het publieke gevoel over de acute zorg. De burger wil zo dicht mogelijk bij een seh wonen. Maar als hij als patiënt acute zorg nodig heeft, wil hij de garantie dat hij in het juiste ziekenhuis de beste zorg ontvangt. Dit gevoel is begrijpelijk en het speelt een grote rol in discussies over veranderingen in het zorglandschap. De werkelijkheid laat echter ook zien dat een passendere organisatie van acute zorg noodzakelijk is om de knelpunten nu en in de toekomst het hoofd te bieden.
Zoek elkaar op
Deze schets van de problemen maakt duidelijk hoe belangrijk de noodzaak tot verbetering is, maar ook hoe complex het is om dit voor elkaar te krijgen. Als de problematiek zoveel facetten kent, waar begin je dan? “Met gesprekken in de regio over hoe je daar de acute zorg doelmatiger kunt maken”, zegt Draaisma. “Het stappenplan is afhankelijk van wat in een regio nodig is. Stel bijvoorbeeld dat een ziekenhuis het besluit neemt zijn seh ’s avonds en ’s nachts of zelfs helemaal te sluiten. Wat betekent dat dan voor de ambulancezorg of de huisartsenpost?”
“Het is belangrijk om de acute zorg doelmatiger in te richten, zodat schaars zorgpersoneel beter kan worden ingezet.”
Kortom: draaien aan een knop op één plek in de keten heeft gevolgen op andere plaatsen in die keten. Dat maakt het zo complex, erkennen beiden, maar dit is geen excuus om de discussie over de toekomst van de seh’s en dus de hele acute zorgketen niet te voeren.
Arnoldus: “Er zijn ziekenhuizen die in de nacht slechts een paar patiënten zien op de seh. Tegelijkertijd dient op deze seh’s een volwaardig team van professionals en apparatuur beschikbaar te zijn. Het is belangrijk om de acute zorg doelmatiger in te richten, zodat schaars zorgpersoneel beter kan worden ingezet.”
Rol van VWS voor opstellen normenkader
De huidige 45-minutennorm voor de aanrijtijden van ambulances is niet de juiste basis voor deze discussie, stelt het advies. “De norm is immers niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek dat aantoont dat dit bijdraagt aan betere kwaliteit van zorg”, zegt Arnoldus.
Draaisma vult aan: “Nu zijn er nog ziekenhuizen die stellen op grond van die 45-minutennorm cruciaal te zijn en dus in de lucht te moeten blijven. Als die norm verandert, verandert de landkaart voor acute zorg ook. Maar dit vraagt dus wel om een normenkader om te kunnen bepalen of die verruiming verantwoord is. Naast gesprekken in de regio is dus ook nodig dat het ministerie van VWS als vertrekpunt voor verdere discussie het landelijk kader voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg schetst.”
Als dit normenkader er is en de 45-minutennorm inderdaad wordt herzien, is nog niet gezegd dat het veld zelf tot aanpassing zal komen van de inrichting van de acute zorg. “Daarom stellen we in ons advies ook dat het weliswaar zaak is dat de betrokken partijen zelf op regioniveau in kaart brengen hoe het landschap van de acute zorg daar kan worden geoptimaliseerd, maar dat ook doorzettingsmacht nodig kan zijn als zij daar zelf niet uitkomen.”
Advies Gezondheidsraad biedt leidraad
Het schetsen van het landelijk kader voor de spreiding van acute zorg is dus een taak voor VWS, maar dient wel te gebeuren op basis van medisch-wetenschappelijke onderbouwing, stelt het advies. Er is het Advies 45-minutennorm in de spoedzorg van de Gezondheidsraad uit september 2020. “Het is aan VWS om te bepalen wat het met dit advies van de Gezondheidsraad wil doen”, vertelt Arnoldus. “Door de val van het kabinet werd de houtskoolschets van VWS over de herinrichting van het acute zorglandschap controversieel verklaard.”
In het Tweede Kamerdebat over seh’s van 24 februari jongstleden heeft de huidige minister Ernst Kuipers aangegeven vermindering van het aantal seh’s geen doel op zich te vinden, maar concentratie van acute zorg binnen regio’s wel als een optie te beschouwen. Arnoldus: “Belangrijk is te beseffen dat de betrokken partijen in de regio’s niet op een nieuw normenkader voor beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg hoeven te wachten. Niets staat hen in de weg om nu al elkaar op te zoeken en de mogelijkheden voor optimalisatie van de acute zorgketen in kaart te brengen.”
Tegenstrijdige boodschappen uit het veld
Zelf hebben Draaisma en Arnoldus als voorbereiding op het schrijven van hun advies voorgesprekken gevoerd met partijen uit het veld van de acute zorg. Draaisma. “Een belangrijk punt dat de ziekenhuizen hierbij aanhaalden, is dat een beschikbaarheidsbekostiging voor de seh nodig is, omdat het niet gaat om de hoeveelheid patiënten die een afdeling seh ziet maar om de garantie dat goede zorg te allen tijde beschikbaar is. Voor de ziekenhuizen is die beschikbaarheidsbekostiging heel interessant, omdat die bestaanszekerheid biedt en minder onderhandeling met de zorgverzekeraars nodig maakt. Maar de zorgverzekeraars zijn er juist geen voorstanders van. Zij vinden een wijziging van bekostiging niet nodig en stellen dat het huidige bekostigingssysteem voldoende ruimte biedt om tot passende afspraken te komen.”
Beschikbaarheidsbekostiging mits
Het Maasstad Ziekenhuis heeft nu wel een contract met een vaste vergoeding voor de acute zorg. Het kan dus wel. “Goed initiatief, kanttekening hierbij is wel dat dit regionaal is en met slechts één partij”, nuanceert Arnoldus. “Het moet met de hele keten worden afgestemd. Ons uitgangspunt is dat die beschikbaarheidsbekostiging in de kern een goede ontwikkeling kan zijn, maar dat er wel pas toe moet worden gekomen als eerst is bepaald welke seh’s beschikbaar moeten blijven. Een beschikbaarheidsbekostiging prikkelt namelijk niet tot verandering en zou anders de benodigde aanpassing in de organisatie van de acute zorg in de weg kunnen zitten. Ook voordat er duidelijkheid is over de beschikbaarheid van seh’s, ziet de NZa al mogelijkheden om aan de slag te gaan met de beschikbaarheidsbekostiging: als pilot in één of meerdere regio’s.”
Het belang van realistische verwachtingen
De rol van de burger is essentieel. Niet voor niets wijst het advies erop dat rekening moet worden gehouden met het publieke gevoel. Wel is het belangrijk dat iedereen die bij de discussie betrokken is in staat is over zijn eigen belangen heen te kijken, stellen beiden. Arnoldus: “De kwaliteit en faciliteiten van de seh’s varieert in de praktijk. Een ambulance zal voor complexe problematiek ook nu al niet naar een klein ziekenhuis rijden. Bovendien hebben wij als NZa ook een rol om niet alleen te kijken naar de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van deze zorg nu, maar ook over twintig jaar. Dit geeft ons ook de taak om burgers te beschermen tegen het sentiment van ‘bouw er twintig bij’. Heel belangrijk, want dat sentiment klinkt ook door in het politieke debat. Het is niet haalbaar omdat het niet betaalbaar is en omdat er niet voldoende personeel voor bestaat.”
“De oplossingsrichting die we in ons advies beschrijven is juist geschreven met het belang van de burger voor ogen.”
Draaisma vult aan: “Als NZa is het ons in deze discussie niet te doen om het geld, maar om de doelmatige inzet van het beperkte aantal professionals dat voor de acute zorg beschikbaar is. Het is belangrijk dat de noodzaak hiervan breed gedeeld wordt. Dat zal helpen om in de zoektocht naar optimalisatie van de acute zorgketen uit het emotionele sentiment te blijven. Het moet duidelijk zijn dat de oplossingsrichting die we in ons advies beschrijven juist geschreven is met het belang van de burger voor ogen: om te borgen dat zorg van goede kwaliteit ook in de toekomst nog betaalbaar en toegankelijk is.”
Pilot zorgcoördinatiecentrum Midden-Nederland
De toenemende druk op de acute zorgketen en de krapte op de arbeidsmarkt stimuleerden Jack Versluis (bestuurder Regionale Ambulancevoorziening provincie Utrecht) om voor de ROAZ-regio Midden-Nederland het initiatief te nemen tot opzet van een Zorg Coördinatie Centrum (ZCC). Samen met Koos Reumer (directeur Ambulancezorg Nederland) geeft hij uitleg, als één van de tien pilotregio’s die er nu op dit gebied zijn.
De Nederlandse Zorgautoriteit constateert dat in de acute zorg de coördinatie op de instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten onvoldoende is. In antwoord op de vraag in hoeverre dit ook voor de regio Midden-Nederland het geval is, antwoordt Versluis: “We hebben te maken met een complex werkveld waarin veel zorgpartners met elkaar tot de juiste afstemming moeten komen over de juiste zorg op de juiste plek. Patiëntenlogistiek vergezeld van de juiste medische informatie door de zorgketen heen begint vorm te krijgen, maar heeft nog een flinke weg te gaan. Vanuit het perspectief van de patiënt is het niet altijd duidelijk bij welk loket hij zich dient te melden bij een acute zorgvraag: 112, huisarts, huisartsenpost, seh….. De eigen huisarts kent de patiënt en diens context het best en kan in vele gevallen een goede inschatting maken. Na kantoortijden wordt dit een stuk lastiger omdat vaak niet alle medische informatie over de patiënt voorhanden is. Bij lange telefonische wachttijden op een drukke huisartsenpost is het alternatief voor de patiënt al snel 112. Maar dat is hiervoor niet ingericht, dus bestaat de kans dat hij weer wordt terugverwezen. Kortom, het was duidelijk dat we aan samenwerking in de acute zorgketen moesten gaan werken en het patiëntperspectief voorop moesten stellen.”
Hoe? Door één gezamenlijk loket te creëren waarachter de kennis bij elkaar wordt gebracht om de patiënt direct de juiste zorg op de juiste plek te bieden. “We weten uit onderzoek dat de patiënt met een acute zorgvraag in een kwart van de gevallen naar het verkeerde loket belt”, zegt Versluis. “Ook wordt in een kwart van de gevallen niet de juiste vervolgzorg geboden.”
Tijdelijk verblijf voorkomt ziekenhuisopname
Onnodige ziekenhuisopnames zijn ook te voorkomen door bij een acute situatie thuis in samenwerking met de huisarts een tijdelijk verblijf bed in een verpleeghuis te regelen of acute wijkverpleging in zetten bij kwetsbare ouderen. “Hierbij wordt ook de samenwerking met het sociale domein steeds belangrijker”, zegt Versluis, “vooral waar het preventie van een acute situatie betreft. In nauwe samenwerking met de regionale huisartsen en een twintigtal verpleeghuizen in onze regio hebben wij deze coördinatie van tijdelijk verblijf bedden al tot een succes weten te maken. Snelle doorplaatsing vanuit de seh’s hoort ook tot de mogelijkheden.”
Samen zorgen voor verbinding in de regio
“Je moet samenwerken, verbindingen tot stand brengen en het patiëntenbelang voorop blijven stellen”, zegt Versluis. “In onze ROAZ-regio heeft de coronacrisis gezorgd voor versnelling van het inzicht dat we een gezamenlijk belang hebben. Samenwerking biedt ook zeker nieuwe mogelijkheden om met elkaar de arbeidsmarktproblematiek aan te pakken. Nieuwe enthousiaste medewerkers werven, gezamenlijk opleiden en vooral behouden voor de zorg. Inmiddels worden al combinaties gemaakt van ic-, seh- en ambulanceverpleegkundigen.”
Pilot zorgcoördinatie
De noodzaak om beter samen te werken wordt in de ambulancewereld al veel langer gevoeld. Reumer vertelt: “In 2016 werden wij geconfronteerd met een grote toename van het aantal ritten, de aanrijtijden kwamen onder druk te staan. We zagen ook grote regionale verschillen door demografische ontwikkelingen, veranderingen in het zorglandschap en arbeidsmarktkrapte. Wij hebben daarop een visie ontwikkeld met als sleutelwoord: samenwerking in de regio. In de pilot zorgcoördinatie sturen we daarop.”
De pilot richt zich op: eenduidige toegang, triage, passende zorginzet, regie op de vervolgzorg en zelfmanagement.
Veranderen met eenzelfde ambitie
Eenvoudig is het proces om te komen tot gezamenlijke zorgcoördinatie niet, erkent Versluis. “De urgentie wordt steeds duidelijker. Als we zo doorgaan, blijven we achter de feiten aan lopen. De druk wordt steeds hoger en medewerkers gaan afhaken. Dat moeten we echt zien te voorkomen. Een gezamenlijke ambitie is daarvoor voorwaardelijk. Dit betekent wel dat alle participerende zorgpartners een stukje autonomie moeten afstaan in het belang van het zorgcoördinatie collectief dat sneller zal leiden tot de juiste zorg voor de juiste patiënt op de juiste plek. Ook zal samenwerking op het gebied van thuismonitoring in de regio, het maken van keuzes in allerlei apps en technologieën en het inrichten van een regionaal medisch regiecentrum bijdragen aan het slimmer inrichten van de zorg.”
Maar hoewel het niet eenvoudig is, constateren beiden toch dat er een duidelijke bereidheid is om de stap te zetten. “Toen we daarmee de andere betrokken partijen in de regio benaderden, merkten we dat ook daar de noodzaak direct werd gevoeld”, zegt Reumer. “Iedereen vond het logisch om hiermee aan de slag te gaan. Financiering door de zorgverzekeraars maakte het mogelijk om niet alleen met elkaar te praten over zorgcoördinatie, maar het in de praktijk te brengen. We zitten nu in het derde jaar. De planning is later dit jaar onze eindrapportage op te leveren, inclusief bouwstenen en een stappenplan voor andere regio’s die hiermee aan de slag willen. Wij hebben laten zien dat we zorgcoördinatie vorm en inhoud kunnen geven. Het is dus duidelijk dat we door moeten op de ingeslagen weg.”
