Minder vaak naar het ziekenhuis, maar toch de zekerheid hebben dat je gezondheid continu wordt gemonitord. Automatisch een seintje als er iets niet goed met je lijkt te gaan. En eenvoudig kunnen chatten met een zorgverlener, die meteen ziet hoe het met je bloeddruk of saturatie is. Dat zijn slechts enkele voordelen van het digitale platform Zorg bij jou. Sinds 2022 maken de 7 ziekenhuizen van de Santeon-groep daar succesvol gebruik van. Dankzij transformatiegelden vanuit het Integraal Zorgakkoord (IZA) kan dit initiatief zich nu snel verder ontwikkelen.
“Wat thuismonitoring mij oplevert? Dat ik veel meer inzicht heb in mijn gezondheid. Elke paar weken vul ik een vragenlijst in over hoe ik me voel, hoe het gaat met mijn medicijnen, mijn saturatie et cetera. Dat doe ik in een app, waar ik ondanks mijn 77-jarige leeftijd al snel mee overweg kon. Dat werkt perfect voor mij, want ik zie het direct als er iets afwijkt. Vervolgens zoek ik via de app contact met een verpleegkundige en heb ik binnen 24 uur een reactie. Vroeger zou ik dan wachten tot een reguliere afspraak met mijn arts. Maar dan zijn de klachten vaak al erger geworden. Nu kijkt de verpleegkundige meteen wat we het beste kunnen doen. Soms is dat een bezoek aan het ziekenhuis, soms een verandering in mijn medicatie of een gericht advies. Ze kennen me heel goed bij het monitoringscentrum en houden me echt in de gaten. Dat vind ik een prettig idee.”
"Ze kennen me heel goed bij het monitoringscentrum en houden me echt in de gaten. Dat vind ik een prettig idee."
Aan het woord is COPD-patiënt Hans Onderwater. Sinds vorig jaar doet hij mee met de thuismonitoring van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Met 950 deelnemende patiënten is dit ziekenhuis een van de voorlopers op dit gebied. Nadat het OLVG in 2020 de coronacheck-app had geïntroduceerd, startten de Santeon-ziekenhuizen CWZ, St. Antonius en Maasstad met de thuismonitoring van covid-patiënten. Dat maakte het mogelijk om patiënten eerder (met zuurstof thuis) uit het ziekenhuis te ontslaan, waardoor de covid-afdelingen minder snel vol raakten. Later sloten ook de andere Santeon-ziekenhuizen aan, die allemaal volgens hetzelfde zorgprotocol werkten. Dat was het begin van het landelijke digitale platform Zorg bij jou. Inmiddels zijn er ook gezamenlijke zorgpaden voor thuismonitoring bij zwangerschapsdiabetes, COPD, hartfalen en astma. De zorgpaden diabetes type 1, revalidatie bij CVA en post-darmoperatie volgen binnenkort.
Digitaal medisch servicecentrum
“Je kunt Zorg bij jou zien als een digitaal medisch servicecentrum. Nu nog voor alle Santeon-ziekenhuizen en later ook voor andere zorgaanbieders, zoals huisartsen, thuiszorgorganisaties en apothekers”, legt directeur Zorg bij jou Siebren van der Kooij uit. “Het biedt digitale tools voor zorg bij de patiënt thuis. Denk aan apps waarin patiënten periodiek vragenlijsten kunnen invullen, metingen kunnen doen, vragen kunnen stellen aan een arts of persoonlijk advies kunnen krijgen over voeding of leefstijl. Die tools zijn gekoppeld aan uniforme zorgprotocollen, die de ziekenhuizen samen ontwikkelen. Die protocollen bepalen onder meer wanneer digitale zorg kan worden ingezet, maar ook wat zo’n app dan moet meten, wanneer er een alarm moet uitgaan en wat dan de volgende stap is. Daarnaast hebben alle Santeon-ziekenhuizen fysieke thuismonitoringscentra, die voor Zorg bij jou samenwerken in één organisatie. In deze centra beoordelen verpleegkundigen de ingevulde vragenlijsten en meetwaarden. Zien ze afwijkingen, dan bellen ze met de patiënt of verwijzen ze deze door naar de eigen specialist. Ook daarvoor is het uniforme zorgprotocol de basis.”
Cardioloog Geert van Hout: “Door thuismonitoring hopen we het aantal ziekenhuisopnames te verminderen en de kwaliteit van de zorg te vergroten.”
In oktober 2023 is het zorgproces hartfalen opgenomen in het dienstenpakket van Zorg bij jou. Daarbij is voortgebouwd op de ervaringen in onder meer het OLVG, het CWZ en het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein. In dat laatste ziekenhuis wordt sinds oktober 2022 thuismonitoring aangeboden aan patiënten met hartfalen. Cardioloog Geert van Hout is één van de trekkers: “We werken in ons monitoringscentrum met de Luscii-app. Daarin vullen de patiënten hun bloeddruk, hartfrequentie en gewicht in, en daarnaast beantwoorden ze vragen over hun klachten en symptomen. Als uit die meetwaarden of antwoorden iets afwijkends blijkt, krijgen de verpleegkundigen in ons centrum een melding. Zij kunnen dan direct ingrijpen, door bijvoorbeeld de medicatie aan te passen of de patiënt telefonisch adviezen te geven, al dan niet in overleg met de artsen. Hierdoor voorkomen we dat klachten onnodig erger worden, zodat we uiteindelijk het aantal ziekenhuisopnames en consulten hopen te reduceren.”
Inmiddels doen meer dan 170 hartpatiënten mee aan de thuismonitoring in het St. Antonius Ziekenhuis. Dat aantal groeit snel verder. Van Hout: “We hebben de thuismonitoring stap voor stap ingevoerd, waarbij we steeds in de gaten hielden of alles werkte zoals we voor ogen hadden. Zo merkten we bijvoorbeeld dat de meetwaarden in de app soms beïnvloed werden door andere ziekten van de patiënt. Daardoor gaf de app soms een alarm af als dat niet zou moeten of juist andersom. Hier hebben we onze werkwijze op aangepast. Gelukkig hadden we de tijd en de menskracht om ons protocol en de app steeds verder te verfijnen. Die gedegen ontwikkelfase is volgens mij de basis van het huidige succes. Dat is dan ook mijn tip aan andere zorgaanbieders die met thuismonitoring aan de slag willen: investeer in het team, de voorbereiding en het platform, dan verdien je dat later in een goede kwaliteit van zorg terug.”
Thuismonitoringscentra als spin in het web
Binnen de werkwijze van Zorg bij jou spelen de thuismonitoringscentra een belangrijke rol. De verpleegkundigen die daar werken, zijn het eerste aanspreekpunt voor de patiënten. Zij monitoren niet alleen de ingevulde data, maar reageren ook op vragen die patiënten via de app aan hen stellen. Dat kunnen patiënten uit hun eigen ziekenhuis zijn, maar ook uit andere ziekenhuizen. Want doordat elk centrum volgens dezelfde uniforme zorgprotocollen werkt, kunnen zij eenvoudig werk van elkaar overnemen.
Verpleegkundige Bianca Nouwen kan daarover meepraten: “Ik werk voor het thuismonitoringscentrum van het Maasstad Ziekenhuis, maar monitor ook COPD-patiënten van het Catharina Ziekenhuis. Dat gaat prima, al moet ik soms even wennen aan de Brabantse tongval. Het leukste aan dit werk vind ik het contact met de patiënten. Dat klinkt misschien gek, omdat de patiënten thuis zijn. Maar toch spreek ik ze vaak, via de app of telefonisch. Ik bel ze als er afwijkende waarden zijn, maar soms ook als het gewoon goed gaat. Zo geef je de patiënt een veilig gevoel: hij weet dat hij gezien en gehoord wordt.”
"Het leukste aan dit werk vind ik het contact met de patiënten. Dat klinkt misschien gek, omdat de patiënten thuis zijn. Maar toch spreek ik ze vaak, via de app of telefonisch."
De verpleegkundigen monitoren patiënten met verschillende aandoeningen. Komen zij er niet uit, dan nemen ze contact op met de behandelend arts of gespecialiseerd verpleegkundige. Bijvoorbeeld met Marjan van Holst, gespecialiseerd verpleegkundige longziekten: “Als Bianca of een collega naar mij toekomt, is de situatie van de patiënt al helemaal in kaart gebracht. Daardoor kan ik snel zien of de medicatie bijvoorbeeld moet worden aangepast of dat de patiënt naar het ziekenhuis moet komen. Dat werkt heel efficiënt. Wel merken we af en toe dat patiënten de vragenlijst niet goed invullen. Soms doen ze dat per ongeluk of door tijdgebrek, maar soms ook expres, omdat ze bang zijn voor de gevolgen. Als we dat merken, gaan we met hen in gesprek. Want het is zo zinvol om op tijd problemen te detecteren. Daarmee voorkom je dat het erger wordt en de patiënt moet worden opgenomen. Volgens mij is dat de grootste meerwaarde van thuismonitoring.”
Samenwerking is nodig
Uit de ervaringen blijkt dat de individuele ziekenhuizen de thuismonitoring prima zelf kunnen organiseren. Waarom dan een landelijk platform? “We willen graag hoogwaardige digitale zorg leveren”, antwoordt directeur Zorg bij jou Siebren van der Kooij. “Dat kun je het meest efficiënt realiseren door samenwerking en schaalvergroting. Zo deel je niet alleen de kosten, maar ook de kennis, expertise en menskracht. Bovendien is het voor de patiënt prettig als deze straks via één app kan communiceren met zijn ziekenhuis, huisarts en andere zorgverleners. En als die zorgverleners dan kunnen meekijken naar elkaars data.”
"Het is voor de patiënt prettig als deze straks via één app kan communiceren met zijn ziekenhuis, huisarts en andere zorgverleners. En als die zorgverleners dan kunnen meekijken naar elkaars data."
“Natuurlijk is dat geen eenvoudig traject”, zegt Santeon-directeur Pieter de Bey. “Alle ziekenhuizen en zorgverleners hebben hun eigen werkwijzen, IT-systemen en patiëntpopulaties: die breng je niet zomaar bij elkaar. Bovendien komen we uit een concurrerend systeem, waarin samenwerking niet vanzelfsprekend is. En dan is er nog de bekostigingssystematiek, die structureel achterloopt bij de huidige ontwikkelingen. Weliswaar kunnen we telemonitoring sinds 2023 zelfstandig declareren, maar voor transmurale zorg ontbreken nog betaaltitels. En die zijn wel nodig als je de zorg zo veel mogelijk rond de patiënt wilt organiseren.”
Sectoroverstijgende bekostiging in de maak
Dat beaamt ook Johan Rijneveld, directeur Regulering bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). “Wij zijn heel enthousiast over het platform Zorg bij jou, want het past precies bij onze visie op passende zorg. Daarmee bedoelen we zorg die georganiseerd wordt rondom de patiënt en zijn/haar zorgbehoefte. Digitaal en thuis als het kan, en in het ziekenhuis als dat nodig is. Hierdoor worden onnodige ziekenhuisbezoeken voorkomen en is op belangrijke momenten juist intensiever contact met zorgverleners mogelijk. We zien nog wel een uitdaging in de koppeling met zorgprofessionals in de eerste lijn, zoals huisartsen en wijkverpleegkundigen. Daaraan kan een meer sectoroverstijgende bekostiging inderdaad een belangrijke bijdrage leveren. We werken er daarom intensief aan om sectoroverstijgende betaaltitels op korte termijn mogelijk te maken."
Daarnaast denkt de NZa mee met diverse initiatieven op het gebied van zorgbundels. Dat zijn integrale zorgtrajecten per patiënt met een pakket van (digitale en fysieke) zorg voor een bepaalde aandoening, liefst over de verschillende sectoren heen. Die zorg wordt geleverd door een of meer zorgverleners, die onderling afspraken maken over de kwaliteit, uitkomsten en kosten van de behandeling. Rijneveld: “We experimenteren hier nu mee in verschillende pilots. Daarbij lopen we nog tegen diverse knelpunten aan in ons huidige zorgsysteem. Denk aan de budgettaire kaders, effecten van de risicoverevening en de beperkte aanspraak op verzekerde zorg binnen de eerste lijn. Maar we zijn zeker op de goede weg en komen er ongetwijfeld uit.”
Samen op weg naar toekomstbestendige zorg
Daar is Pieter de Bey het mee eens: “We zijn van het begin af aan met de NZa in gesprek geweest over ons concept. Dat heeft ons aan beide kanten verder geholpen. Hetzelfde geldt voor onze samenwerking met de zorgverzekeraars Zilveren Kruis en VGZ. Met hen hebben we de aanvraag voorbereid voor de transformatiegelden uit het Integraal Zorgakkoord (IZA). Dit is geld dat vanuit het ministerie van VWS beschikbaar wordt gesteld voor ‘impactvolle transformaties’ in de zorg. Wij waren een van de eerste aanvragers hiervan en in het begin was er nog veel onduidelijk. Al met al heeft het aanvraagtraject wel een jaar geduurd, maar we zijn blij dat het geld nu aan ons is toegekend. Nu kunnen we ons platform snel uitbreiden: als alles goed gaat, sluiten in 2024 de eerste zorgverleners van buiten Santeon aan. Ik nodig zorgorganisaties graag uit om contact met ons te zoeken als ze interesse hebben om mee te doen.”
"Ik nodig zorgorganisaties graag uit om contact met ons te zoeken als ze interesse hebben om mee te doen."
Zowel Rijneveld als De Bey roepen andere ziekenhuizen en zorgaanbieders op om ook te transformeren. Hun adviezen zijn eensluidend: “Ga in een vroeg stadium in gesprek. Met de NZa, met zorgverzekeraars en met collega-zorgaanbieders. Samen kun je elkaar versterken en is er meer mogelijk dan je denkt. En durf daarbij je nek uit te steken, want de zorg heeft ondernemerschap nodig om toekomstbestendig te zijn.”
