Hoe zorgt samenwerking en innovatie voor betere geboortezorg? De NZa kijkt en adviseert mee bij een innovatief traject dat hier een belangrijke bijdrage aan wil leveren.
Op 25 februari besloot de Tweede Kamer dat er voorlopig nog geen definitieve integrale bekostiging van de geboortezorg komt. In sommige regio’s werken kraamverzorgenden, verloskundigen en gynaecologen intensief samen in een integrale geboortezorgorganisatie (IGO). Zij maken gebruik van de Beleidsregel Integrale geboortezorg. Dat blijft voorlopig nog gewoon mogelijk, omdat het experiment wordt verlengd tot eind 2022. Daarmee blijft er ruimte bestaan om te onderzoeken welke kansen de IGO’s bieden voor samenwerking en nieuwe, uitkomstgerichte manieren van bekostigen. Hoe verloopt die samenwerking en wat levert het op? De NZa ontdekt dat graag in de praktijk. Daarom zijn wij actief betrokken bij een innovatief experiment van de Bredase integrale geboortezorgorganisatie Annature.
Intensieve samenwerking binnen de IGO
Het Bredase Annature is sinds november 2016 een Integrale Geboortezorgorganisatie. De verloskundigepraktijken hebben een intensieve samenwerking met gynaecologen in het Amphia ziekenhuis, het ziekenhuis zelf en de kraamzorgorganisaties, die zich hebben verenigd in een coöperatie. Sinds juli 2017 maken de verloskundigenpraktijken geen gebruik meer van de monodisciplinaire software voor verloskundigen, maar werken zij in een integraal geboortezorgdossier van het ziekenhuis, in Epic. “Alle gegevens staan dus op één plaats. Dat zorgt voor een betere samenwerking”, vertelt eerstelijns verloskundige en Annature-directeur verloskundige zorg Monique Klerkx. “Als er een bloeduitslag is kun je gemakkelijk aan een gynaecoloog vragen om mee te kijken. En als iemand met spoed wordt doorverwezen is er meteen een compleet dossier.”
Volgens haar gaat het sinds het begin erg goed. “Als je het vergelijkt met voor die tijd of met hoe andere regio’s werken, dan opereren wij echt als een team. Geen strijd onderling, niemand die onterecht bij de gynaecoloog onder controle is. Het is echt de juiste zorg op de juiste plek.” De uitdaging zit hem vooral in het zoeken naar een herverdelingssystematiek. “Een uitdaging is de bundelbekostiging. Wie in Breda woont en in Breda zorg afneemt valt binnen de bundel. Maar als je liever in Dordrecht bevalt, dan gaat dat ziekenhuis declaratie indienen en die valt niet binnen de IGO. De bundle payment valt opeens uit elkaar en dan moet er opeens monodisciplinair worden gedeclareerd. Dat beschouwen wij en ook andere IGO’s als erg onhandig.” De IGO’s werken onder meer in samenwerking met ZN en CPZ aan plannen om de administratieve last van integrale zorg te verminderen.
“Ik moet er niet aan denken dat we hier de boel weer moeten ontvlechten.”
Toch is Klerkx vooral heel enthousiast over de samenwerking. “Juist voor eerstelijns verloskundigen is het heel goed om in een IGO te werken, want je krijgt het vertrouwen van de gynaecoloog. Natuurlijk heb je af en toe afstemming over zorgvraag en protocollen, maar veel zorg kunnen zij zelf aan. Je kunt ook makkelijk een bericht sturen naar de gynaecoloog. Kijk even mee naar deze uitslagen, wat vind jij?” Ze ziet weinig in de argumenten tegen een IGO. “Het idee dat de cliënt geen keuzevrijheid heeft klopt niet. Wij hebben een praktijk op het grensgebied van Breda en Tilburg. Als de cliënt graag naar het ziekenhuis in Tilburg wil dan mag dat gewoon. Nul belemmering, de gynaecoloog kan ook een kopie van het dossier krijgen.”
Dat de Integrale bekostiging nu nog niet definitief onderdeel wordt van het stelsel vindt Klerkx erg jammer. “We hebben ontzettend veel energie gestoken in de IGO. Er is een stevig fundament gelegd voor professionele en innovatieve samenwerking. We zijn juist aangekomen in de fase waarin vanuit dit fundament veel ruimte ontstaat voor verbetering van zorg en innovaties. Dat de beslissing om deze manier van bekostiging definitief te maken wordt uitgesteld, is een teleurstelling. Prima dat er wordt gekeken of er andere manieren van passende bekostiging zijn, maar ik moet er niet aan denken dat we hier de boel weer moeten ontvlechten.” Ze wijst op de nadelen van een Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV). “Dat betekent onder meer dat er geen zicht is op de declaratie van zorgkosten. Bijvoorbeeld: als een verloskundige een echo maakt en declareert. De zwangere komt een week later bij de gynaecoloog, en die declareert ook. Dan rijzen de kosten de pan uit. In een VSV zijn de kosten volgens mij minder goed onder controle te houden.”
Annature werkt niet alleen met Epic, maar heeft ook andere middelen beschikbaar om informatie uit te wisselen en inzicht te krijgen in de kwaliteit van zorg. Zo werken zij met BUZZ 1: Bespreken uitkomsten zwangerschap met zwangere en BUZZ 2: Bekostigen Uitkomsten Zorg van de Zwangere. Ook wordt er gewerkt met de ICHOM-vragenlijsten, een internationale set om zorguitkomsten te meten. Daarbij staan metingen van Patient reported experience en patient reported outcomes centraal. Volgens Peter Dohmen, senior beleidsadviseur bij de NZa, is zulke informatie heel belangrijk. “Je moet het erover eens zijn wat je meet en hoe. Dat is de basis om op uitkomsten te kunnen sturen.”
Het experiment: naar uitkomstgerichte bekostiging
Annature gaat de komende twee jaar onderzoeken hoe zij voor twee zorgpaden voor uitkomstgerichte bekostiging kunnen zorgen. Daarvoor werken zij samen met zorgverzekeraar CZ, het Erasmus MC en de European School of Health Policy and Management. Die laatste heeft volgens Klerkx veel kennis over het berekenen van zorgkosten. Organisaties uit heel Nederland konden een subsidieaanvraag indienen bij ZonMW, een subsidieverstrekker van het ministerie van VWS. Zij kregen deze subsidie via Lijn 3: uitkomst gericht organiseren en betalen. 1 mei gaat het project van start.
Peter Dohmen en Rosanne Mulder van de NZa kijken mee en geven tijdens het traject advies. Peter Dohmen: “Wij zijn heel benieuwd hoe dit in de praktijk werkt. Voor ons een uitgelezen kans om dicht bij het vuur te zitten en echt betrokken te zijn bij een project. Het helpt ook om de discussie over integrale bekostiging te voeren op basis van inhoud en feiten.” Volgens hem is het bijzonder dat het initiatief voor het experiment vanuit het veld komt, en niet van bovenaf is opgelegd.
“Kwaliteit van geboortezorg koppelen aan een beloning van de zorgverzekeraar is echt nieuw”
Hoe het experiment precies werkt? Eerst worden uitkomstindicatoren opgesteld, die wetenschappelijk goed onderbouwd moeten zijn (valide en betrouwbaar), maar vooral ook relevant voor de patiënt. De indicatoren worden gebruikt om te sturen, om interventies te bedenken die de zorg verbeteren. En dan komt het vernieuwende deel: samen met de zorgverzekeraar afspraken maken over de uitkomsten en de beloning die daar tegenover staat. “Bijvoorbeeld: als 96% van de vrouwen die bevalt tevreden is over de geleverde zorg, dan krijgt Annature bedrag X van CZ”, zegt Peter Dohmen. “Het is dus niet alleen een interne verbetercyclus. Die wordt nu gekoppeld aan de afspraken met zorgverzekeraars. Dat is echt vernieuwend. Natuurlijk maakt een zorgverzekeraar nu afspraken, maar die gaan vaak over kwantiteit en niet over kwaliteit. Bij heup- en knieoperaties zijn hier wel voorbeelden van, maar bij de geboortezorg was dit er nog niet.”
Twee zorgpaden
Concreet gaat het om twee zorgpaden. De eerste draait om vrouwen met zwangerschapsdiabetes, die geen insuline nodig hebben. Zij krijgen normgaal gesproken zorg van de diabetespoli, waarvoor internisten een DBC voor openen. “Die zorg gaat nu over naar de verloskundige en zolang de zwangere goede bloedsuikers heeft blijft de verloskundige de zwangerschap begeleiden”, vertelt Monique Klerk. “Wij hebben nu gezegd dat wij 50% minder verwijzingen verwachten naar poli-internisten als verloskundigen die zorg op zich nemen. De zorguitkomsten moeten dan minimaal gelijk blijven. Dat zijn criteria zoals de tevredenheid van de vrouwen die bevallen, het percentage keizersnedes, etcetera.”
Het andere zorgpad is de introductie van lachgas –officieel Relivopan- tijdens de bevalling. De verwachting: na introductie zijn er minder verwijzingen voor medische pijnbestrijding tijdens de bevalling. “Het gebruik van Relivopan is vrij kostbaar. Wij gaan dus met zorgverzekeraars afspraken maken over shared losses en shared savings voor beide zorgverschuivingen.”
Het einddoel over twee jaar: een eenvoudig en uitkomstgericht bekostigingsmodel per interventie voor Annature en CZ, dat vervolgens kan worden ingezet voor nieuwe interventies en uitkomstgerichte contractering.
