Het programma Beter Samen in Noord wil vernieuwing, verbinding en integratie van zorg en welzijn in Amsterdam-Noord bewerkstelligen. Een forse opgave, beseffen alle partijen die erbij betrokken zijn. Niet alleen inhoudelijk en wat betreft uitvoering, maar ook in termen van een financieringsmodel dat de uitvoering optimaal ondersteunt. Maar de ambitie om het te laten slagen is enorm.
Bewoners met vragen en problemen niet van het kastje naar de muur sturen, maar in een fluïde landschap van zorg en welzijn antwoord en oplossingen bieden door de juiste hulpverlener op het juiste moment. Kort samengevat is dát wat Beter Samen in Noord wil bereiken voor de inwoners van het stadsdeel Amsterdam-Noord. Zo’n fluïde landschap vraagt om samenwerking over alle lijnen van zorg en welzijn heen. Immers, de inwoner die zijn huisarts bezoekt met de klacht ‘Dokter ik slaap de laatste tijd zo slecht’, kan beter worden geholpen dan alleen met een slaappil als zijn achterliggende klacht is dat hij zo eenzaam is sinds zijn dementerende vrouw in het verpleeghuis is opgenomen. De afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis blijft dweilen met de kraan open als een oude man zich daar regelmatig meldt met hartklachten en niets wordt gedaan aan de bron van die klachten, namelijk stress door de problemen die zijn thuiswonende schizofrene zoon veroorzaakt. De vrouw die voortdurend door hoofdpijn wordt geplaagd, heeft weinig aan paracetamol als ze met haar schulden in die slechte buurt blijft wonen waarin ze na haar scheiding noodgedwongen terecht is gekomen.
De huisarts kan deze mensen niet helpen bij het wegnemen van de oorzaken van de fysieke klachten, het ziekenhuis evenmin. Het sociaal domein krijgt ze niet in beeld als ze de ingang van zorg zoeken met fysieke klachten. Maar samen kunnen de huisarts, het ziekenhuis en de professionals in het sociaal domein wél heel veel doen voor hen. En die ambitie hebben deze partijen in Amsterdam-Noord ook.
Bescheiden begin
Het is nu zo’n jaar of tien geleden dat Edwin van der Meer aantrad als bestuurder van het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam-Noord. De oprichtingsvergadering van de Krijtmolen Alliantie had net voor die tijd plaatsgevonden. Het doel: zo goed mogelijk samenwerken in de zorg voor kwetsbare ouderen in het stadsdeel. Als voormalig fysiotherapeut kende Van der Meer de zorg van binnenuit. Hij wist dat veranderingen bewerkstelligen in het voordeel van de burger gevolgen zou hebben voor de professionals in zorg en welzijn met wie die burger te maken krijgt, en dat verandering dus vraagt om verbinding.
“Een mooi maar toch ook wel bescheiden begin, gelet op het handjevol deelnemende partijen”, zegt Van der Meer nu over de Krijtmolen Alliantie. “Om het echt te verankeren, moest het een vaste plek op de agenda krijgen op het bestuurlijk niveau bij de zorgaanbieders, het sociaal domein, de gemeente en de zorgverzekeraar. Ook de professionals moesten elkaar gaan ontmoeten. Vandaar dat vanuit de Krijtmolen Alliantie het initiatief voor Beter Samen in Noord tot stand kwam. En als je samen eenmaal de stip op de horizon hebt van wat je hiermee op de langere termijn voor de inwoners van Amsterdam-Noord wilt betekenen, is het zaak ook de Nederlandse Zorgautoriteit aan tafel te krijgen. Het vraagt immers een financieringsmodel dat het mogelijk maakt niet te handelen bij ziekte, maar te sturen op de gezondheid van de inwoners.”
Opschaling: convenant met alle partijen
De NZa kwám aan boord, en dit leidde in 2018 tot een convenant tussen alle betrokken partijen, dat de gezamenlijke inspanning van Beter Samen in Noord formeel bekrachtigde. Maar bestuursvoorzitter Marian Kaljouw was al veel eerder bij Amsterdam-Noord betrokken. Net als Van der Meer heeft zij een achtergrond als zorgverlener – in haar geval verpleegkundige – en heeft ze in verschillende rollen zich ingezet voor het belang van mensen en perspectieven met elkaar verbinden, zoals zorg en sociaal domein, om tot succesvolle en structurele verandering te kunnen komen. “De beweging die in Amsterdam-Noord werd gestart met de Krijtmolen Alliantie en die nu gericht vorm krijgt in Beter Samen in Noord, sluit volledig aan bij onze eigen strategische agenda, wij staan voor goede en betaalbare zorg voor alle inwoners van Nederland”, zegt ze. “In Amsterdam-Noord hebben we een goed gesprek gevoerd met elkaar. Daaruit bleek dat betere afstemming en samenwerking nodig was tussen zorg en welzijn om mensen de juiste zorg te kunnen bieden.”
Met een voorbeeld uit de praktijk brengt Kaljouw heel dichtbij wat ze met die opmerking bedoelt. “Een man van 75-plus belandt op de spoedeisende hulp van het BovenIJ Ziekenhuis. Hij is gevallen en onderzoek toont aan dat zijn heup weliswaar gekneusd is, maar gelukkig niet gebroken. In principe kan hij dus naar huis. Dan gebeurt iets uitzonderlijks: een verpleegkundige uit het ziekenhuis gaat met hem mee. Wat blijkt: de man woont driehoog en in zijn woning staat de vuilnis opgestapeld omdat hij niet meer de trappen af durft om die weg te brengen. Een volgende keer breekt die man natuurlijk wél zijn heup. De oplossing om de acute situatie voor te blijven die dan ontstaat, komt niet uit de zorg maar uit het sociaal domein. Die man heeft een traplift nodig of een woning op de begane grond.”
Een grote kwetsbare groep
In Amsterdam-Noord wonen veel mensen die binnen dit profiel vallen. “Veel mensen aan de onderkant van de samenleving”, zegt Van der Meer, “veel mensen met lage sociale vaardigheden en vaak ook een taalachterstand. En daarbij komt nu de gentrificatie van Noord: Er wordt enorm veel gebouwd en dat trekt nieuwe inwoners aan met een andere achtergrond en welvaart. Het gaat mij aan het hart wat dat met de oorspronkelijke Noorderlingen doet.”
Een bijzonder stadsdeel, vindt ook Esther Lagendijk, die namens GroenLinks in het stadsdeelbestuur zit met de portefeuille sociaal domein. “Ik kende het stadsdeel al heel lang”, vertelt ze, “maar als je er gaat wonen en bestuurder wordt, zie je pas echt goed hoe groot de sociaaleconomische problematiek er is. Noord telt zeven buurten met de status van ontwikkelbuurt, een buurt waar de meest kwetsbare mensen wonen. Mensen die te kampen hebben met armoede, en daarmee samenhangend met eenzaamheid en gezondheidsproblemen. In verhouding tot zorg is veel te weinig geïnvesteerd in welzijn en preventie. Daar móeten we mee aan de slag.”
Ook zij heeft een praktisch voorbeeld om te illustreren wat nodig is. “Een man meldt zich steeds met hartklachten op de spoedeisende hulp”, vertelt ze. “Bij doorvragen blijkt dat hij onder enorme stress leeft van schulden die hij heeft. Hij vereenzaamt omdat hij de deur niet meer uit durft en niet meer durft open te doen als de bel gaat. Wie weet is het een schuldeiser. Die man hoort niet primair in het ziekenhuis, maar in de maatschappelijke hulpverlening. En die beweging zit in Beter Samen in Noord, precies daarom vind ik het zo’n belangrijk initiatief.”
Schotten moeten weg
De noodzakelijke beweging die Lagendijk beschrijft, gaat er met de bestaande schotten tussen het aanbod van zorg en welzijn niet komen, benadrukt Van der Meer ten overvloede. “Van huisartsen hoor ik dat ze patiënten hebben die veertig, vijftig keer per jaar op de praktijk komen”, zegt hij. “Ik kan het ze niet kwalijk nemen als ze zo’n patiënt na de tiende keer toch maar weer naar de cardioloog sturen.”
Voor huisarts Wouter van Weers van Gezondheidscentrum Banne Buiksloot precies de reden waarom hij al participeerde toen tien jaar geleden de Krijtmolen Alliantie tot stand kwam. Hij vertelt: “Een voorbeeld van wat je met de gezamenlijke aanpak van Beter Samen in Noord kunt bereiken is een schizofrene vrouw die elke nacht bang wordt en dan de ambulance belt vanwege vermeende hartklachten. Als je dat als huisarts naar je toe kunt trekken, kun je overleggen met de ggz over hoe dit aan te pakken, met die vrouw in gesprek gaan en een fysiotherapeut inschakelen die haar ontspanningsoefeningen geeft. Nu belt ze nog maar eens per maand naar de ambulancedienst.”
Huisarts Johan Berendse van Praktijk Kadoelenbreek vertelt: “Wij hebben gebruikgemaakt van de financiële middelen die zorgverzekeraar Zilveren Kruis beschikbaar heeft gesteld in het kader van Krachtige Basiszorg, het initiatief voor de integrale aanpak voor bewoners met hoge gezondheidsrisico’s en problematiek in meerdere domeinen, dat eerder ook was gestart in de Utrechtse wijk Overvecht. Wij hebben de kwetsbare groepen in onze populatie dus goed in kaart. Maar daarmee is ook Beter Samen in Noord nog steeds relevant voor ons. De schizofrene patiënt met huisvestingsproblemen kunnen wij niet effectief helpen met zijn diabetes zolang dat sociale probleem niet is opgelost. Daarvoor hebben we de koppeling met het sociaal domein nodig en dus Beter Samen in Noord.”
Focus op de kwetsbare groepen
Het in kaart hebben van de kwetsbare groepen in het stadsdeel dat Berendse noemt, is de basisvoorwaarde om van Beter Samen in Noord een succes te maken. “De sturingsfilosofie is data”, zegt Kaljouw dan ook, “vandaar dat we kiezen voor de aanpak waarbij we de groepen met de grootste problemen op het grensvlak van zorg en sociaal domein in kaart brengen en welke aanpak daarvoor het meest effectief is. Als die 75-plussers bijvoorbeeld die zich steeds op de spoedeisende hulp melden geen hartklachten blijken te hebben, wat hebben ze dan wel? En wat is dan helpend voor hen? In de kern weten we dat wel: ze hebben aandacht nodig en sturing, ze zijn gewoon ongelukkig. Maar je moet ze wel in kaart hebben om iets concreets voor ze te kunnen betekenen. Uit de data leren we bijvoorbeeld dat het aantal inwoners dat kampt met depressiviteit heelt hoog is. Hetzelfde geldt voor het aantal slachtoffers van geweld op straat. Dat laatste is gehalveerd door wijkagenten in te zetten. Een sprekend voorbeeld van stap voor stap verbeteren. We willen achter de voordeur komen om mensen weer het gevoel te geven dat ze ertoe doen.”
Een ambitie die helemaal past bij het grotere initiatief Amsterdam vitaal & gezond van de gemeente Amsterdam, Zilveren Kruis, zorg- en welzijnsaanbieders en cliënten belang Amsterdam. Kwartiermaker Reina van Cadsand vertelt: “De aanleiding hiertoe vormt het besef dat de betaalbaarheid en beschikbaarheid van zorg en welzijn onder druk staan. Bij ouderen en chronisch zieken is veel ziektelast te voorkomen met preventie, en daaraan invulling geven lukt alleen met een gedeelde ambitie. Dat gedachtengoed zit ook in Beter Samen in Noord, dat voor ons een proeftuin is binnen ons bredere verhaal, waarin precies dezelfde vragen spelen. De data gedreven aanpak van Beter Samen in Noord helpt om concrete stappen te zetten in bijvoorbeeld valpreventie of de aanpak van eenzaamheid. Het leidt tot gerichte interventies met zichtbare impact. Tegelijkertijd maakt die concretisering het ook spannend, want die leidt tot verliesvraagstukken: iedereen moet zijn werk anders gaan doen en instituten raken ook werk kwijt. En op andere plekken ontstaan tekorten. Het is dus een aanpak die alleen succesvol kan worden als die wordt gekoppeld aan shared savings afspraken.”
Financiële vraagstukken
De shared savings afspraken die Van Cadsand noemt, onderstrepen hoe belangrijk het is dat de grootste zorgverzekeraar in de regio (Zilveren Kruis), de gemeente en de NZa participeren in Beter Samen in Noord. Jan-Willem Hofman, transformatiecoördinator bij Zilveren Kruis: “Het voordeel van Amsterdam-Noord is dat het enorm groeit”, zegt hij, “niemand in zorg of welzijn hoeft dus bang te zijn dat hij zonder werk komt te zitten. Maar als we erin slagen de mensen die nu onnodig op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis belanden daar weg te houden omdat ze de zorg en hulp krijgen die ze écht nodig hebben, heeft dat natuurlijk wel impact op de financiële situatie van het ziekenhuis. En als die mensen meer hulp vanuit het sociaal domein krijgen natuurlijk ook op de rekening voor de gemeente.”
Toch, vult directievoorzitter Georgette Fijneman aan, is de financiering niet het moeilijkste deel van het verhaal. “Als je maar vanuit de gezamenlijkheid optrekt”, zegt ze. “Wat niet wegneemt dat je aan de randen van het stelsel wel wat meer experimenteerruimte zou willen hebben. Maar als er knelpunten zijn lossen we die op. Het project Krachtige basiszorg geeft huisartsen middelen om meer tijd te hebben voor specifieke patiëntgroepen die uit de data-analyse komen en voor contacten met het sociaal domein. En met het ziekenhuis hebben we meerjaren afspraken om de dalende omzet te compenseren.”
Voor Van Weers is Krachtige basiszorg heel belangrijk in dit verband. “Je kunt niet zo maar extra activiteiten inpassen in een toch al overbelaste huisartspraktijk”, zegt hij. “De huisarts moet ook de ruimte krijgen om problemen aan te pakken. Daarom ben ik erg blij met dat project, waarmee we een extra praktijkondersteuner kunnen inzetten.”
Van der Meer op zijn beurt maakt zich weinig zorgen over de toekomst van zijn ziekenhuis. “Krimpen hoeft geen probleem te zijn als je financieel gezond blijft”, zegt hij. “Natuurlijk moet ik onze artsen meenemen in dit verhaal. Iedereen moet anders kijken, anders denken en anders doen, en waar mogelijk digitaal. Maar we zitten wel in een stadsdeel dat hard groeit, wat natuurlijk toch continuïteit biedt in de zorgvraag. En er is ook de intrinsieke motivatie van artsen om te doen wat goed is voor hun patiënten. Neem als voorbeeld de internist die in hun vrije tijd gaan wandelen met diabetespatiënten. Patiënten vinden dat geweldig, wat weer een goede motivatie is voor deze artsen.”
Structurele financiering
Dit alles neemt niet weg dat er uiteindelijk wel een ander bekostigingsmodel moet komen om de effecten van Beter Samen in Noord structureel te kunnen bereiken. Hofman wijst in dit verband op het belang van de data-analyse waarop nu wordt ingezet. “Als je de hoeveelheid kwetsbare mensen in Amsterdam-Noord in kaart hebt plus hun specifieke problemen en de oplossingen die daarvoor in de zorg of in het sociaal domein mogelijk zijn, heb je een basis voor concrete afspraken tussen zorgverzekeraar en gemeente”, zegt hij.
Natuurlijk lopen partijen dan tegen belemmeringen aan, stelt Kaljouw. “Het is onze rol om die in kaart te brengen en weg te nemen”, zegt ze, “en te komen tot een vorm van integrale bekostiging die juist helpend is. De discussie hierover speelt zich natuurlijk niet alleen in Amsterdam-Noord af. Dit gebeurt ook bij zorgvernieuwende initiatieven in bijvoorbeeld Brabant, Groningen. Den Haag en Goeree-Overflakkee. Daarom is het leereffect van al die zorgvernieuwende initiatieven ook zo waardevol voor ons. We willen daarvan leren, want op dit moment hebben we het antwoord op de vraag wat het optimale bekostigingsmodel is nog niet. Het is ook maar de vraag of het gaat om één bekostigingsmodel. Het vraagt van alle partijen geven en nemen en het is belangrijk dat je iedereen in dit proces het perspectief biedt van bestaansrecht en van doen wat zinvol is voor de burgers. Maar ik ben er wel van overtuigd dat dit gaat lukken. Het gevoel van urgentie is er bij alle partijen en als we het nu niet doen, is het toekomstperspectief tamelijk schrikwekkend: een fors hogere zorgpremie en tweedeling in de samenleving. Daarvan is iedereen wel doordrongen. Burgers datgene bieden wat ze nodig hebben lijkt mij dan best een mooi alternatief.”
