De handen ineen voor toekomstbestendige anw-zorg

Op de vroege ochtend voor patiënten klaar zitten in de praktijk na een nachtdienst op de huisartsenpost. Of werkweken van zeven dagen. Het is de afgelopen jaren voor sommige huisartsen een belastend onderdeel van hun werk. In het integraal zorgakkoord is onder meer aandacht besteed aan het herijken en differentiëren van het uurtarief voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (anw-diensten). Hierbij is onderzoek gedaan of de huidige bekostiging passend is voor een nieuwe organisatie van anw-diensten. Ook is onderscheid gemaakt in de beloning van een avond-, nacht- of weekenddienst. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft deze aanpassingen inmiddels doorgevoerd in de regelgeving die per 1 januari 2023 van kracht is. Maar: alleen hogere en gedifferentieerde uurtarieven verlichten de huidige werkdruk van huisartsen niet. Daarom wordt in het integraal zorgakkoord de voorwaarde gesteld dat de anw-diensten anders verdeeld moeten worden onder praktijkhouders, huisartsen in dienst (hidha’s) en waarnemende huisartsen in de regio. Huisartsen stellen daartoe, in afstemming met huisartsendienstenstucturen (hds’en), een implementatieplan op en maken hierover afspraken met de zorgverzekeraars. 

Druk verminderen door andere organisatie

Een sluitende dekking van alle benodigde diensten, afspraken over een evenwichtige verdeling hiervan en gelijkstelling van de tarieven voor alle artsen. Deze voorwaarden aan het implementatieplan zijn in het IZA opgenomen. Vertrekpunt van deze afspraak is het actieplan ‘Werkdruk in de anw, een zoektocht naar oplossingen’, dat in de zomer werd gepubliceerd door de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), Vereniging voor Praktijkhoudende Huisartsen (VPH), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de branchevereniging voor eerstelijnszorg InEen. Ook de NZa-beleidsmedewerkers eerstelijnszorg Paul Raaijmaakers en Harold Scholman zien het belang van een andere verdeling van anw-diensten. Raaijmaakers: “Praktijkhouders zijn contractueel verantwoordelijk voor continue zorgverlening. Om de druk op hen te verminderen, wordt nu ingezet op het aansluiten van waarnemende huisartsen bij hds’en, maar ook op voorhand toebedelen van een bepaald aantal diensten aan alle aangesloten huisartsen en op vrij inroosteren. Het verhoogde en gedifferentieerde uurtarief biedt ruimte om deze veranderingen in de praktijk door te voeren. Maar dan ben je er nog niet.” Scholman vult aan: “Op dit moment wordt voor veertig procent van de anw-diensten een waarnemer ingehuurd door praktijkhouders, in sommige gevallen voor hoge tarieven. Door deze diensten op een andere manier te organiseren, zou er voor iedereen een gelijke verdeling moeten komen qua inspanning en beloning.”

Ledenvergadering en werkgroepen betrokken 

Maar hoe introduceer je deze nieuwe plannen voor een andere organisatie van anw-zorg? In de regio Haaglanden is regionale huisartsenorganisatie Hadoks ruim anderhalf jaar geleden voortvarend begonnen met het ontwikkelen van een nieuwe strategie voor hun nachtdiensten. Een strategie die voorliep op het actieplan en daarmee de basis vormde voor deze nieuwe plannen. Om zover te komen, is eerst veel overleg geweest in de algemene ledenvergadering. Bij Hadoks zijn zo’n driehonderd huisartsen lid, vertelt voorzitter Raad van Bestuur Rob Jansen. “Iedere huisarts in het werkgebied kan lid worden bij Hadoks. Het grootste deel van onze leden is praktijkhouder, en een derde is waarnemer. Daarnaast is een handjevol huisartsen in loondienst (hidha’s) lid, maar meestal zijn de praktijkhouders waar zij in dienst zijn al lid bij ons.” Waarnemend huisarts Jojanneke Kant en praktijkhouder Diederik Leerentveld zijn Hadoks-lid, en waren betrokken bij de totstandkoming van de nieuwe organisatie rondom de nachtdiensten. Kant vertelt: “Tijdens de coronapandemie hielden we een themabijeenkomst over ons strategisch beleidsplan, waarin we dingen bespraken die goed gingen, beter konden en hoe we de toekomst wilden indelen. Daaruit kwam ook naar voren dat de belasting van nachtdiensten zwaar is. We hebben daarom werkgroepen ingericht, die de conclusie trokken dat iedereen de nachtdiensten gezamenlijk wil verdelen.” Doordat in de werkgroepen zowel waarnemers als praktijkhouders waren vertegenwoordigd, kwam het uiteindelijke plan snel door de ledenvergadering heen.

Tegelijk voorkeuren doorgeven

“Wat ik wel opvallend vond, is dat sommige praktijkhouders in eerste instantie niet direct voor ons eerste plan waren. Daarbij zouden waarnemers zoveel mogelijk nachtdiensten invullen”, deelt Kant. “Waarnemers gaven aan te willen helpen en een groot deel van de nachtdiensten in te kunnen vullen, maar praktijkhouders wilden juist de eerste keuze blijven houden. We hebben dat ondervangen door iedereen tegelijk hun voorkeur te laten doorgeven.” Dat er enige spanning was tussen waarnemers en praktijkhouders, herkent ook Leerentveld. “Dat komt door de angst dat een waarnemer alleen mooie diensten kiest en de rest ‘overlaat’ aan de praktijkhouders. Maar tijdens de coronapandemie hebben we juist gezien dat waarnemers en praktijkhouders elkaar goed kunnen vinden en ondersteunen in een onrustige periode. Uiteindelijk bleek dat de opvatting over leuke diensten voor iedereen anders is. Doordat alle huisartsen hun voorkeuren gelijktijdig kunnen doorgeven, is het een werkbaar systeem gebleken.” Het vrij inroosteren werkt goed als middel om medeverantwoordelijkheid bij de waarnemers te creëren, maar moet niet als doel gezien worden, vindt Jansen. Dat gaat ten koste van de laagdrempeligheid en het wegnemen van druk op de huisartsen. Daarnaast ziet Jansen dat niet alleen de huisarts baat heeft bij vrij inroosteren van nachtdiensten, maar ook de patiënt. Door het aangeven van voorkeuren ziet hij een meer bloksgewijs schema ontstaan voor de huisartsen. En daardoor ziet een patiënt vaker een uitgeruste huisarts in de dagpraktijk, omdat hij niet steeds zijn bioritme hoeft aan te passen. Een win-winsituatie.

Continuïteit en kwaliteit geborgd 

Buiten hun betrokkenheid bij de totstandkoming van deze nieuwe werkwijze rondom nachtdiensten, zijn Kant en Leerentveld zelf ook praktiserend huisarts. Leerentveld moet zich als praktijkhouder voor een bepaald aantal diensten inschrijven, dat afhankelijk is van het aantal in zijn praktijk ingeschreven patiënten. “Ik heb mijn diensten allemaal direct ingepland op nachten waarna ik de volgende dag niet op de praktijk hoefde te zijn”, deelt hij. “Daarnaast kunnen wij kiezen tussen vier soorten nachtdiensten: consult, visite, telefoon en gecombineerd consult en visite. Je ziet dat collega’s ook hierin bewust een keuze maken voor het type waar ze bekend mee zijn. Zo borg je indirect naast de continuïteit ook de kwaliteit van zorg.” Kant draaide als waarnemend huisarts voorheen geen nachtdiensten, maar heeft er inmiddels zelfs een paar op zitten. “Omdat we het met zijn allen doen, wilde ik ook meehelpen bij het invullen van de nachtdiensten. Meer collega’s merkten dit effect. Dat komt omdat we met een grote groep waarnemers zijn, die zich verbonden voelt met de regio.”

Processen op voorhand goed afstemmen

Ging alles dan direct van een leien dakje? Het is vooral de administratie die soms voor kleine drempels zorgt, geeft Jansen aan. Daarom tipt hij dat het ombouwen van de ict- en roosterstructuren niet direct een verplichting moet worden. “In gesprek met collega’s in Amsterdam en Rotterdam merkte ik dat die transitie een pijnpunt is omdat er al veel druk op de huisartsenorganisaties bestaat. In onze regio’s zijn de roosters voor volgend jaar nagenoeg rond. Als nu de systemen moeten worden aangepast, voorzien wij dat er juist extra druk op onze huisartsen komt in plaats van de beoogde verlichting. Dat kun je ondervangen door een jaar later zorgvuldiger over te gaan op een geschikt systeem.” Hij vult aan dat om het actieplan voor heel Nederland te laten slagen het van belang is dat alle huisartsenorganisaties gelijktijdig overgaan op het nieuwe tarief. Zo kan voorkomen worden dat huisartsenposten onderling moeten touwtrekken om waarnemers in de regio. Kant en Leerentveld merkten daarnaast tijdens de introductie van het vrije roosteren dat angst en argwaan soms leidde tot koudwatervrees. Leerentveld geeft aan dat dit vooral speelde op het gebied van verantwoordelijkheden voor diensten die eventueel overbleven. “Nu zien we dat waarnemers juist verantwoordelijkheid voelen en de last willen dragen. Praktijkhouders hebben hun werkdruk hiermee zien verlagen. Mijn tip: probeer de organisatie van je anw-diensten gezamenlijk te regelen en ervaar dat er veel mogelijk is als je iedereen de ruimte geeft.”