Protonentherapie is een bijzondere vorm van radiotherapie waarbij het mogelijk is om heel gericht te bestralen in een hoge dosis. Bestraling met behulp van protonentherapie kan voordelen hebben voor patiënten met een tumor die in de buurt ligt van kwetsbare organen zoals het hart, de speekselklieren of de hersenen. Protonentherapie is kostbaarder dan standaard radiotherapie.
Op dit moment zijn er drie centra in Nederland die protonentherapie aanbieden, te weten:
- UMCG Protonencentrum in Groningen
- Holland Particle Therapy Centre (HollandPTC) in Delft
- Maastro in Maastricht.
Het eerste centrum opende haar deuren in 2018. Protonentherapie is een vorm van zorg die onder de werkingssfeer valt van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (Wbmv). Alle drie de centra beschikken dus over een Wbmv-vergunning, afgegeven door de minister van VWS. In deze vergunning zijn per afzonderlijk protonentherapiecentrum enkele belangrijke voorwaarden vastgelegd waaronder dit type gespecialiseerde zorg geleverd mag worden. Een van die voorwaarden betreft de maximale capaciteit.
In deze monitor brengen we de beschikbare capaciteit van en de vraag naar protonentherapie in 2019 in kaart. De belangrijkste bevindingen zijn dat de verwijzingen voor protonentherapie langzamer op gang komen dan aanvankelijk verwacht werd en dat de vergunde capaciteit op termijn vermoedelijk haalbaar is, maar in 2019 niet werd gehaald. Daarnaast vormt de beschikbaarheid van personeel (klinisch fysici en radiotherapeutisch laboranten) bij de groei van de vraag naar protonentherapie in toenemende mate een beperkende factor
We zien ook dat waar de patiënt woont en in welk radiotherapeutisch centrum deze behandeld wordt, van invloed is op de kans dat een patiënt wordt doorverwezen naar een protonencentrum. Op basis van dit onderzoek is het niet te zeggen of er in de prontonencentra te snel wordt gekozen voor protonentherapie of dat er door standaard radiotherapiecentra te weinig gekozen wordt voor behandeling met protonen. Daarom is het wenselijk om hier nader onderzoek naar te doen. Dit in verband met de toegankelijkheid voor deze therapie.
Vanwege de lage aantallen en de korte observatieperiode is het op dit moment nog niet mogelijk om te voorspellen of de huidige capaciteit in de toekomst toereikend zal zijn. Het is nuttig voor de sector om de ontwikkeling in capaciteit en vraag te volgen en om de voorspellingen te verversen. Bij het verversen moet er met name gekeken worden naar hoe de data wordt geëxtrapoleerd naar de toekomst toe en hoe aannames worden gemaakt over welk deel van de betreffende patiëntengroep in aanmerking komt voor protonentherapie. Dit is essentieel om in de toekomst een goed voorspelmodel te maken over ontwikkelingen in vraag en aanbod.
Inleiding
Protonentherapie is een vorm van radiotherapie met mogelijk minder bijwerkingen dan standaard bestralingen. Dit voordeel wordt vooral verwacht als de tumor in de buurt ligt van kwetsbare organen, zoals het hart, de speekselklieren of de hersenen.
Omdat de kosten van protonentherapie hoger zijn dan voor standaard radiotherapie, is een selectie gemaakt van de patiënten die het meeste voordeel kunnen hebben bij deze behandeling. In 2009 is voorspeld hoeveel patiënten dit zouden zijn in Nederland. Het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) heeft op basis hiervan aan vier partijen vergunningen verleend om een protonencentrum te bouwen. Bestaande radiotherapeutische centra kunnen patiënten doorverwijzen naar een protonencentrum voor deze specifieke vorm van radiotherapie.
In januari 2018 begon het eerste centrum, het UMCG Protonentherapiecentrum in Groningen, met het bestralen van patiënten. Daarna volgde in september 2018 het Holland Particle Therapy Centre (HollandPTC) in Delft en in februari 2019 begon Maastro in Maastricht. In totaal mogen deze drie centra 1800 patiënten per jaar behandelen. Het is nog niet bekend of de vergunninghouder van het vierde centrum ook een centrum zal bouwen.
Het ministerie van VWS heeft de NZa gevraagd de introductie van protonentherapie in Nederland te monitoren. Een belangrijke vraag is of de huidige drie centra genoeg capaciteit hebben om alle patiënten te behandelen, of dat het vierde centrum noodzakelijk is. Deze vraag hebben we opgesplitst in vier deelvragen:
- Wat is de vraag: Hoeveel patiënten worden nu behandeld en voor welke tumoren? Hoe verwachten we dat dit zich in de toekomst zal ontwikkelen?
- Wat is de capaciteit: Hoeveel patiënten kunnen de centra in 2019 behandelen en wat is de verwachting van het aantal patiënten dat zij in de toekomst kunnen behandelen?
- In welke mate varieert het aantal behandelde patiënten per regio?
- Zal de capaciteit in de toekomst voldoende zijn om alle patiënten te behandelen?
Om deze vragen te beantwoorden, maakt de NZa gebruik van data analyses en een serie interviews. Bij de protonencentra werd data uitgevraagd over de uitgevoerde behandelingen en capaciteit over de jaren 2018 en 2019. De interviews zijn gehouden met de 3 protonencentra, het Prinses Maxima Centrum en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF). Daarnaast hebben we schriftelijke interviews gehouden met een aantal radiotherapeutische centra.
Resultaten
In 2019 werd er nog onder de vergunde capaciteit behandeld
In 2019 begonnen 409 patiënten met protonentherapie. In de grafiek hieronder zijn ze opgesplitst naar de maand waarin zij aan de therapie begonnen. De maximaal vergunde capaciteit van 1800 patiënten per jaar betekent dat er gemiddeld 150 patiënten mogen beginnen per maand. Het aantal patiënten dat per maand in 2019 aan de behandeling begon ligt daar onder. Wel is er een stijging te zien in de loop van 2019.
Verder valt op dat een groot aantal van de patiënten intern wordt doorverwezen, of door een ziekenhuis dat direct verbonden is aan het protonencentrum (In het geval van HollandPTC gaat het om Erasmus Medisch Centrum en het Leids Universiteit Medisch Centrum). Voor volwassenen zijn er 2,5 keer meer intern doorverwezen patiënten dan extern doorverwezen patiënten.
In 2019 was er voldoende capaciteit in de drie centra
De beschikbare landelijke capaciteit van protonentherapie lag in 2019 rond de 40 uur per dag (de hoogte van de lichtblauwe staven in de onderstaande grafiek). De bezetting lag landelijk lager dan dit (donker blauwe deel van de staven). Er was in 2019 dus landelijk voldoende capaciteit om alle patiënten te behandelen.
Dit verschilde wel per centrum. Verschillende gantry’s (de behandelkamer waar een patiënt daadwerkelijk wordt bestraald) zaten soms wel tegen hun maximale capaciteit aan terwijl er ergens anders in het land op dat moment capaciteit over was. Landelijk zien we tegen het einde van 2019 de bezetting toenemen.
De aanloopfase verloopt trager dan verwacht
De centra zeggen dat er verschillende oorzaken zijn waarom de aanloopfase langer duurt dan verwacht. Patiënten mogen alleen met protonentherapie worden behandeld als er landelijk een indicatieprotocol is afgegeven voor dat soort tumoren. Omdat deze therapie nog nieuw is, komen deze indicatieprotocollen langzaam beschikbaar. Daarnaast verwijzen de andere radiotherapeutische centra minder door dan vooraf verwacht.
De beschikbare capaciteit groeit ook langzamer dan verwacht, omdat het veel tijd kost om de nieuwe apparatuur efficiënt te leren gebruiken. Alle centra werken ook aan het omlaag brengen van de behandeltijd zodat er meer patiënten kunnen worden behandeld. Alle centra werkten in 2019 met flexibele tijden. Soms werden patiënten ook in de avond of het weekend behandeld zodat alle patiënten konden worden behandeld. In het algemeen verwachten de centra dat het maximale aantal patiënten haalbaar is na de aanloopfase.
Tekort aan personeel
Een tekort aan personeel kan de groei van het aantal behandelingen belemmeren. Bij protonentherapie is er een tekort aan klinisch fysici en aan radiotherapeutisch laboranten. Van de ongeveer 23 benodigde FTE’s klinische fysici stonden er in 2019 altijd 4-8 vacatures open (bron: NVKF). Registratie-eisen bemoeilijken het aantrekken en behouden van klinische fysici die in het buitenland zijn opgeleid en worden aangetrokken vanwege hun expertise met protonentherapie. Voor radiotherapeutisch laboranten gaat het vooral om een tekort aan personeel met expertise in treatment planning.
Het aantal behandelde kinderen ligt onder de voorspellingen
Het UMCG Protonentherapiecentrum behandelt alle kinderen die protonentherapie nodig hebben. In 2018 en 2019 begonnen respectievelijk 47 en 42 kinderen met protonentherapie. De grafiek geeft de aantallen per kwartaal weer.
Dit is ongeveer 35% van het aantal kinderen dat in totaal bestraald is. In een eerdere voorspelling werd voorspeld dat 80% van alle kinderen die bestraald worden baat zouden hebben bij protonentherapie (LPPT, 2016).
Alle kinderen worden verwezen door het Prinses Maxima Centrum in Utrecht (het landelijke centrum voor kinderoncologie) en worden met protonen behandeld in UMCG Protonentherapiecentrum. Verwijzingen gebeuren in nauw overleg tussen beide instellingen op basis van de medische kenmerken van de patiënt. Er is een verschil in inzicht tussen de centra in een deel van de indicaties die nu niet verwezen worden. Een voorbeeld hiervan is bij neuroblastoom in het abdomen. Reisafstanden spelen volgens beide centra geen rol bij de doorverwijzingen. Hooguit geeft dit de doorslag als er al discussie is over de meerwaarde van deze behandeling voor een patiënt.
Het aantal behandelde volwassenen ligt onder de voorspellingen
De onderstaande grafiek toont het aantal volwassen patiënten dat protonentherapie onderging in 2019, uitgesplitst naar indicatie. In de loop van 2019 mochten ook longkankerpatiënten met protonentherapie behandeld worden. De verwachting is dat dit een grote groep patiënten kan worden.
Deze aantallen liggen lager dan de voorspellingen. In 2009 kwam de Gezondheidsraad met het rapport ‘Signalement Protonenbestraling’. Daarin werd geschat dat het aantal patiënten dat in aanmerking zou komen voor een bestraling met protonen voor de jaren 2010 en 2015 op respectievelijk 8100 en 9400 zou liggen. Tevens werd uitgegaan van een jaarlijkse groei van 3% in het aantal patiënten met kanker.
In 2016 werden de voorspellingen naar beneden toe bijgesteld door het Landelijk Platform Protonentherapie in het rapport ‘Capaciteitsbehoefte Protonentherapie in Nederland: Een actualisatie van het Signalement Protonenbestraling (Gezondheidsraad 2009)’ (LPPT, 2016). Het verwachte aantal patiënten met indicatie voor protonentherapie in 2020 zou iets meer dan 5.800 per jaar zijn. Het rapport concludeerde dat de verwachte vraag hoger lag dan de maximaal vergunde capaciteit van 2.200 patiënten per jaar.
In 2019 zijn er minder patiënten behandeld dan in deze twee rapporten voorspeld. Dit is gedeeltelijk toe te schrijven aan de aanloopfase, waar de protonencentra zich nog in bevonden. Een belangrijke kanttekening is wel dat de voorspellingen in deze rapporten maximum aantallen weergeven. Maar feit blijft dat die voorspellingen ver boven de daadwerkelijke cijfers liggen.
Voorbeeld: voorspelling en daadwerkelijke aantal behandelde patiënten met borstkanker
De voorspelling van het LPPT in 2016 was dat in 2005, 505 van de toen 12171 patiënten met borstkanker in aanmerking zouden komen voor protonentherapie als protonentherapie toen al mogelijk was. In 2019 was het voor het eerst mogelijk om borstkankerpatiënten met protonen te behandelen. Er werden in 2019 100 borstkankerpatiënten behandeld.
Daarbij was de verwachting van het LPPT dat het aantal te bestralen patiënten met borstkanker zou groeien met 2,4% per jaar. Deze groei zien wij niet in de declaratiedata. We zien tussen 2013-2017 een gemiddelde groei van 1,5% in het aantal patiënten dat een chirurgische ingreep ondergaat, gevolgd door bestraling. Dit komt vooral door groei tussen 2012 en 2014. Daarna vlakt deze groei af en blijven de aantallen stabiel. Deze afname in de groei vanaf 2012, wordt ook gezien in de registraties van het IKNL en DICA.
Verwijzingen naar protonentherapie verschillen per regio
Uit de data voor 2019 blijkt dat waar je als patiënt woont, en in welk radiotherapeutisch centrum je wordt behandeld, van invloed is op de kans dat je wordt doorverwezen voor een behandeling met protonen. We hebben geen aanwijzing gevonden in de data dat reistijd hier van invloed op is.
In de interviews met de centra voor protonentherapie zijn mogelijke oorzaken besproken voor het verschil in verwijspercentages tussen enerzijds de direct gelieerde radiotherapeutische centra en anderzijds de overige radiotherapeutische centra. De centra gaven aan dat onbekendheid met protonentherapie en de indicatieprotocollen bij verwijzers een rol spelen. Daarnaast moeten radiotherapeuten wennen aan het verwijzen naar een ander instituut, daar waar zij de patiënt anders zelf zouden behandelen. Radiotherapeuten die intern doorverwijzen zijn zelf al vertrouwd met protonentherapie, wat hen beter in staat stelt de juiste patiënten te selecteren. Reeds bestaande samenwerkingsrelaties tussen radiotherapeutische centra zonder protonenfaciliteit en een protonencentrum lijken ook van invloed op de kans om door te verwijzen. Protonencentra geven aan dat zij intensief contact onderhouden met verwijzende centra om hen meer vertrouwd te maken met protonentherapie.
Borstkanker nader onderzocht
Borstkanker verwijzingen zijn nader onderzocht voor een beter begrip van de verwijspatronen. Voor borstkanker is gekozen vanwege de grotere patiënten aantallen. Wij gaan er daarbij vanuit dat de resultaten voor borstkanker indicatief zijn voor verwijzingen voor andere indicaties. Wij hebben per centrum voor radiotherapie gekeken naar het aantal patiënten dat in 2019 verwezen is voor protonentherapie, en hebben dat afgezet tegen het aantal patiënten dat in 2017 een operatie gecombineerd met een fotonenbestraling heeft ondergaan. Dit geeft een grove indicatie van het percentage patiënten dat vanuit een radiotherapeutisch centrum verwezen wordt voor protonentherapie.
Wat opvalt is dat dit percentage voor interne verwijzingen (i.e. vanuit een centrum dat zelf de beschikking heeft over of participeert in een protonencentrum) naar protonentherapie veel hoger ligt dan voor externe verwijzingen.
In de onderstaande figuur is te zien dat de kans dat een patiënt wordt doorverwezen voor protonentherapie ook per provincie verschilt.
Toekomst verwachtingen
Eén van de doelen van deze monitor was het ontwikkelen van een voorspelmodel. Gedurende deze monitor hebben we moeten concluderen dat het maken van een accuraat model vooralsnog niet haalbaar is. De lage patiënten aantallen in combinatie met het kleine aantal centra, die elk in een verschillende fase van hun aanloopfase verkeren, en de nog korte periode waarover empirische gegevens beschikbaar zijn, heeft tot gevolg dat de onzekerheidsmarges van een dergelijk model te groot zijn.
De productie van elk centrum voor protonentherapie is gemaximeerd tot een bij vergunning vastgesteld aantal patiënten. Op dit moment wordt die maximum capaciteit nog niet gehaald. Ook is nog onduidelijk of dit maximale aantal patiënten in de toekomst wel gehaald wordt door elk centrum.
Ook aan de vraag kant bestaat nog onzekerheid. De patiënten aantallen bleven in 2019 achter bij de voorspellingen. Los van het feit dat het aantal verwijzingen achterblijft, lijkt dit ook een gevolg van het feit dat het aantal patiënten met een oncologische aandoening zich anders ontwikkelt dan waar in de voorspellingen vanuit is gegaan. Het is niet duidelijk hoe de vraag zich in de toekomst zal ontwikkelen.
impact van MRI gestuurde fotonentherapie op de vraag naar en capaciteit voor protonentherapie
Een andere ontwikkeling binnen radiotherapie is MRI gestuurde fotonentherapie waarbij er vóór en tijdens de bestraling continue MRI-scans worden gemaakt. Dit zorgt voor een hele precieze bestraling. Dit is grotendeels complementair met protonentherapie, maar er is ook ten dele overlap in de indicaties waarvoor ze worden ingezet.
Tegelijk vergt deze therapie ook een grote inzet van dezelfde beroepsgroepen waarvoor een tekort bestaat bij protonentherapie, namelijk klinisch fysici en radiotherapeutisch laboranten. Beide behandelingen vergen ook meer personele inzet van dit personeel dan standaard fotonentherapie.
De COVID-19 crisis heeft laten zien dat externe factoren ook van grote invloed zijn op capaciteit en vraag. Door de coronacrisis is de instroom van oncologische patiënten in 2020 verminderd. Ook is het aantal externe verwijzen afgenomen, vooral voor indicaties zoals borstkanker, waarvoor de patiënten worden doorverwezen door een groot aantal, over het land verspreide, radiotherapeutische centra en niet vanuit een enkel gespecialiseerd centrum. Voor de model-based indicaties, waarbij eerst door middel van een planningsvergelijking de meerwaarde van protonentherapie over fotonentherapie moet worden aangetoond, is deze vermindering in de patiënten aantallen vertraagd waargenomen. Bij borstkanker speelt ook dat het tijdelijk stilleggen van het bevolkingsonderzoek voor een vermindering in het aantal doorverwijzingen heeft gezorgd.
Conclusies en aanbevelingen
De belangrijkste bevindingen uit deze monitor zijn dat de verwijzingen voor protonentherapie langzamer op gang komen dan aanvankelijk verwacht werd en dat de vergunde capaciteit op termijn vermoedelijk haalbaar is, maar in 2019 niet werd gehaald. Daarnaast vormt de beschikbaarheid van personeel (klinisch fysici en radiotherapeutisch laboranten) bij de groei van de vraag naar protonentherapie in toenemende mate een beperkende factor.
De daadwerkelijke vraag naar protonentherapie lag in 2019 substantieel onder de verschillende voorspellingen. Dit geldt zowel voor kinderen als volwassenen. We zien ook dat waar de patiënt woont en in welk radiotherapeutisch centrum deze behandeld wordt, van invloed is op de kans dat een patiënt wordt doorverwezen naar een protonencentrum. Op basis van dit onderzoek is het niet te zeggen of er in de prontonencentra te snel wordt gekozen voor protonentherapie of dat er door standaard radiotherapiecentra te weinig gekozen wordt voor behandeling met protonen. Daarom is het wenselijk om hier nader onderzoek naar te doen. Dit in verband met de toegankelijkheid voor deze therapie.
Daarnaast is het nuttig voor de sector om de ontwikkeling in capaciteit en vraag te volgen en om de voorspellingen te verversen. Bij het verversen moet er met name gekeken worden naar hoe de data wordt geëxtrapoleerd naar de toekomst toe en hoe de aannames worden gemaakt over welk deel van de betreffende patiëntengroep in aanmerking komt voor protonentherapie. Dit is essentieel om in de toekomst een goed voorspelmodel te maken over ontwikkelingen in vraag en aanbod.
