Meer bestuurlijke aandacht nodig voor de Wlz-uitvoerder binnen het concern

Wlz-uitvoerders zijn onderdeel van een groter concern, waarbinnen ook de zorgverzekeraar is ondergebracht. Omdat de bestuurders van het concern gelijktijdig ook bestuurders zijn van de Wlz-uitvoerder, verwachten wij dat zij ook adequate aandacht geven aan bedrijfsvoering van en risicobeheersing door de Wlz-uitvoerder. Ook verwachten wij dat zij beschikken over voldoende kennis van de Wlz om de juiste strategische beslissingen te kunnen nemen. In de afgelopen jaren hebben wij daarvoor onze rol in de (her)benoemingen van bestuurders en interne toezichthouders van Wlz-uitvoerders intensiever ingevuld. 

Met de komst van de Wlz in 2015 is ervoor gekozen de uitvoering van de Wlz onder te brengen in een aparte juridische rechtspersoon binnen het concern waar ook de zorgverzekeraar deel van uitmaakt. De Wlz-uitvoerder functioneert als een zelfstandige organisatie binnen het concern. In tegenstelling tot de zorgverzekeraar is een Wlz-uitvoerder niet risicodragend. 
De Wlz-uitvoerder en zorgverzekeraar zitten samen in een concern, maar de rechtspersoon van de zorgverzekeraar voert de Zorgverzekeringswet (Zvw) uit en rechtspersoon van de Wlz-uitvoerder de Wlz. 

Wij spreken over Wlz-uitvoerders als het over de financiële verantwoording van kosten voor de Wlz gaat of over de wettelijke taken waarvoor zij de eindverantwoordelijkheid dragen (en niet het zorgkantoor). Wij gebruiken de term zorgkantoren als het gaat om de uitvoering van de Wlz in de zorgkantoorregio’s. De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de uitvoering maar heeft dit gemandateerd aan het zorgkantoor. Daarnaast zijn zorgkantoren zelfstandig verantwoordelijk voor de uitvoering van het persoonsgebonden budget (pgb). In dit artikel zal daarom het eerste deel gaan over de Wlz-uitvoerders en het tweede deel over het zorgkantoor.

De Wlz-uitvoerder geeft gemeenschapsgeld uit dat is bestemd voor zorg aan kwetsbare mensen. De NZa heeft de taak toe te zien op goed bestuur en professionele bedrijfsvoering bij de Wlz-uitvoerders. Hiervoor toetst de NZa of de Wlz-uitvoerder bij organisatiewijzigingen blijft voldoen aan de algemene eisen voor een adequate besturing en organisatie-inrichting en beheerste bedrijfsvoering zoals is vastgelegd in de regelgeving (beleidsregel TH/BR-031 en nadere regeling TH/NR-020). De Wlz-uitvoerder toetst zelf of een persoon geschikt en betrouwbaar is. De Wlz-uitvoerder laat vervolgens aan ons zien dat deze toets goed is uitgevoerd. De bevoegdheid om een benoeming al dan niet goed te keuren heeft de NZa niet. De NZa toetst onder andere of de Wlz-uitvoerder borgt dat zijn bestuurders en interne toezichthouders geschikt en betrouwbaar zijn voor hun functie bij de Wlz-uitvoerder. 

Inrichting van de sleutelfuncties
Vanuit ons speerpunt ‘Goed bestuur en professionele bedrijfsvoering’ deden wij onderzoek naar de inrichting van de sleutelfuncties bij de Wlz-uitvoerder. Deze sleutelfuncties betreffen functies op het gebied van compliance, risicobeheer en internal audit. In 2021 signaleerden wij dat de Wlz-uitvoerders hun sleutelfuncties op onderdelen onvoldoende hadden ingericht. Daarmee voldeden zij niet aan de algemene eisen voor een adequate organisatie-inrichting en beheerste bedrijfsvoering. Ook constateerden wij bij bestuurders en interne toezichthouders onvoldoende aandacht voor de Wlz-uitvoerder binnen het concern. Bestuurders, interne toezichthouders en ook sleutelfunctiehouders bekleden hun functie veelal voor beide rechtspersonen (dus zowel voor Wlz-uitvoerder als zorgverzekeraar). Dat vraagt van bestuurders en interne toezichthouders van de Wlz-uitvoerders dat zij voldoende tijd en capaciteit besteden aan de Wlz. Daarnaast is het van belang dat Wlz-uitvoerders hun organisatie adequaat inrichten om een juiste uitvoering van de Wlz te waarborgen. Dat is belangrijk gelet op de uitdagingen waar de langdurige zorg voor staat. Een gedegen vertegenwoordiging van de Wlz in het concern is daarom van belang. 

Dit jaar voerden wij een vervolgonderzoek uit om vast te stellen in welke mate de Wlz-uitvoerders hun inrichting van de sleutelfuncties hebben verbeterd. Uit dit vervolgonderzoek bleek dat de inrichting van sleutelfuncties en de aandacht voor de Wlz-uitvoerder sterk is verbeterd. Zo zien wij dat Wlz-uitvoerders de interne positionering van de sleutelfunctiehouders beter hebben ingeregeld. De sleutelfunctiehouders zijn bijvoorbeeld niet meer hiërarchisch ondergeschikt aan andere personen dan beleidsbepalers. Daarnaast zien wij bij alle Wlz-uitvoerders rechtstreekse rapportagelijnen naar de bestuurlijke en toezichthoudende organen binnen de Wlz-uitvoerder. Wlz-uitvoerders koppelden de door hen doorgevoerde verbeteringen naar ons terug als positief en helpend voor de organisatie, in het bijzonder wat betreft de aandacht voor de uitvoering van de Wlz. Op de punten waar de Wlz-uitvoerders de inrichting van de sleutelfuncties nog niet voldoende hebben gewaarborgd, deden wij de Wlz-uitvoerders specifieke aanbevelingen om verdere ontwikkeling te stimuleren.
 
Wij verwachten van Wlz-uitvoerders dat zij voldoende aandacht blijven besteden aan de adequate organisatie-inrichting van de sleutelfuncties, zodat belangrijke uitvoeringsprocessen (blijvend) worden beheerst en (blijvend) worden uitgevoerd binnen wet- en regelgeving. Wij roepen de bestuurders van de zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders op de huidige knelpunten in het organiseren van Wlz-zorg een prominent onderdeel op de bestuursagenda te maken. Daarbij steeds te blijven beoordelen of oplossingen voor toegankelijkheidsknelpunten in de Zvw ook toegepast zouden kunnen worden in de Wlz en vice versa. Het is van belang dat zij op bestuursniveau met verschillende zorgketenpartners blijven spreken over samenwerkingsoplossingen en wat er nodig is om de versnelling in te zetten en aan te jagen. Zij kunnen daarbij het ministerie van VWS adviseren bij het maken van keuzes en bespreekbaar maken waar het stelsel mogelijk wringt en waar gericht naar oplossingen gezocht moet worden. Bijvoorbeeld op het gebied van het wegnemen het spanningsvelden tussen enerzijds de wettelijke zorgplicht van zorgkantoren en anderzijds de maatschappelijke ontwikkelingen. Alsook bij de ruimte tussen de wetgeving en beleid (zie in artikel 1 en aanbeveling 6). Bij transformatievraagstukken is bestuurlijke prioriteit noodzakelijk om de verandering echt te realiseren (in aanbeveling 8).

De huidige knelpunten in het organiseren van Wlz-zorg moeten een prominent onderdeel op de bestuursagenda worden

Meer aandacht voor het proces bij de toekenning van het persoonsgebonden budget

Verzekerden kunnen ervoor kiezen om hun recht op Wlz-zorg tot gelding te brengen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het zorgkantoor beoordeelt of de verzekerde met een Wlz-indicatie in aanmerking komt voor het pgb. Zorgkantoren hebben een wettelijke taak om te zorgen dat een cliënt die een pgb aanvraagt, tijdig zorg krijgt. Een goed ingericht toekenningsproces is van belang bij het tijdig toekennen van een pgb door het zorgkantoor. De NZa houdt hier toezicht op.

Het pgb en zorg in natura (ZIN) zijn gelijkwaardige leveringsvormen. Pgb kan een geschikt middel zijn voor eigen regie waarbij passende zorg centraal staat.

Een pgb biedt cliënten namelijk eigen regie op de invulling van de zorgvraag en hiermee meer regie over het eigen leven. Tegelijkertijd vraagt dit van cliënten dat zij deze eigen regie zelf of met hulp in zekere mate kunnen voeren. Dat maakt een pgb niet voor iedere cliënt passend. De keuze voor een pgb zou daarom een bewuste keuze moeten zijn. Toch krijgen wij signalen dat de keuze voor een pgb voor een deel van de cliënten een noodgedwongen keuze is. Dit past niet bij de beweging richting passende zorg. Dit signaal bespraken wij het afgelopen jaar met de zorgkantoren. Zorgkantoren gaven daarbij aan dat zij dit deels herkennen, maar dat dit tot op heden nog niet heeft geleid tot grote problematiek. Wij vragen zorgkantoren hier een scherp beeld van te vormen en te houden om te voorkomen dat het pgb verkeerd gebruikt wordt (in aanbeveling 10).

Toename in pgb-aanvragen
Wij zagen het afgelopen jaar een toename van het aantal pgb-aanvragen. Zo maakten 50.236 Nederlanders in 2021 gebruik van pgb binnen de Wlz (3,2%). In 2020 waren dit er nog 48.669. Er zijn verschillende oorzaken voor de toename in pgb-aanvragen. Zo kan dit een bewuste keuze zijn vanuit de behoefte van de cliënt aan meer regie. Maar ook de toenemende wachtlijsten voor zorg in natura maken dat cliënten zich soms genoodzaakt voelen een pgb aan te vragen om zo toch de zorg te ontvangen die zij nodig hebben. Wij roepen zorgkantoren op, in het kader van hun zorgplicht, te blijven zorgen voor een zodanig aanbod in natura dat een pgb niet als noodgedwongen keuze hoeft te worden ingezet (in aanbeveling 9).

Toekenning van een pgb door het zorgkantoor 
De toename in het aantal pgb-aanvragen benadrukt het belang van een goede inrichting van het pgb-proces door het zorgkantoor. Wanneer cliënten een pgb aanvragen, heeft het zorgkantoor acht weken de tijd om te beslissen of de aanvrager in aanmerking komt voor het pgb. In het afgelopen jaar deden wij onderzoek naar deze doorlooptijd. Dit onderzoek voerden wij uit naar aanleiding van ontvangen signalen over lange doorlooptijden tussen de aanvraag en toekenning van een pgb. Wij kwamen tot de conclusie dat er zorgkantoren zijn die de norm van acht weken in sommige gevallen niet halen. 

Wij concludeerden dat alle zorgkantoren het toekenningproces voor pgb-aanvragen adequater kunnen inrichten. Dit is nodig om te waarborgen dat zorgkantoren tijdig over een pgb-aanvraag beslissen.

Verder bleek uit ons onderzoek dat meerdere zorgkantoren standaard het maximale beschikbare budget toekennen. Ook wanneer er minder budget is aangevraagd. Dit leidt mogelijk tot een hoger gebruik van zorggelden (ondoelmatig). Dit kan een prikkel zijn voor budgethouders om ook niet-zorg gerelateerde zaken te betalen vanuit hun budget. Wij verwachten van zorgkantoren dat zij een passend budget toekennen, waarbij uit de toekenning een onderbouwd oordeel van het zorgkantoor naar voren komt over de hoogte van het toe te kennen bedrag. Hierbij moet zowel een te hoge als een te lage toekenning worden voorkomen. (aanbeveling 11).

Zorgkantoren zijn vrij in het inrichten van het toekenningsproces. In ons onderzoek zagen wij diverse verschillen tussen de zorgkantoren in de wijze waarop zij het toekenningsproces hebben ingericht. Zorgkantoren kunnen op dit vlak van elkaar leren. Daarom riepen wij de zorgkantoren op de uitvoeringspraktijk van het toekenningsproces met elkaar te bespreken en goede voorbeelden door te voeren binnen de eigen organisatie. Wij gaven elk zorgkantoor in een individuele terugkoppeling verbeterpunten mee.

Extra Kosten Corona (EKC)
Tijdens de coronacrisis werd de tijdelijke maatregel Extra Kosten Corona (EKC) opgesteld. Budgethouders konden hiermee tijdelijk meerkosten door corona aanvragen bij het zorgkantoor. Zorgkantoren spanden zich in om deze maatregel uit te voeren. In ons onderzoek keken wij naar de wijze waarop zorgkantoren hun toekenningsproces voor het EKC hebben ingericht. En of deze procesinrichting waarborgt dat zorgkantoren tijdig en doelmatig EKC toekennen. Wij zagen dat zorgkantoren het toekenningsproces voor EKC (op onderdelen) beter hadden kunnen inrichten om meer aan te sluiten bij de gemaakte afspraken en algemene governance vereisten. Het is goed als de zorgkantoren lering trekken uit deze ervaringen, zodat zij voldoende voorbereid zijn op vergelijkbare situaties die zich mogelijk voordoen in de toekomst. 

Uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB)
De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft zich in zijn uitspraak van 16 februari 2022 (ECLI:NL:CRVB:2022:250) uitgelaten over hoe het pgb-stelsel in de Wlz is opgezet en wat dat betekent voor de werkwijze van de zorgkantoren bij het toekennen, vaststellen en controleren van een pgb. 

Cliënten die een pgb aanvragen en dit toegekend krijgen, kopen vervolgens zelf zorg in. Nadat zij zorg hebben ontvangen, declareren zij de kosten bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor controleert of de budgethouder het budget goed besteedt. Zorgkantoren controleren dit momenteel pas achteraf. Dat wil zeggen: nadat zorg is verleend, gedeclareerd en in opdracht van het zorgkantoor is uitbetaald. Omdat de controle pas na deze stappen wordt uitgevoerd, kan dit tot gevolg hebben dat een budgethouder achteraf onverwachts grote bedragen moet terugbetalen.

De Wlz bepaalt dat:
Het zorgkantoor zijn controle moet uitvoeren alvorens het zorgkantoor goedkeuring geeft tot betaling van de declaratie. Daarnaast moet het zorgkantoor controleren dat de budgethouder passende zorg inkoopt en of zorg wordt geleverd die valt onder de Wlz. Het zorgkantoor controleert of de gedeclareerde zorg is geleverd en of deze verantwoord was. Deze controle voorafgaand aan het uitbetalen van declaraties, voorkomt dat de budgethouder achteraf onverwachts grote bedragen moet terugbetalen.

De CRvB benadrukte dat de controle achteraf door zorgkantoren niet in overeenstemming is met hoe de Wlz dit voorschrijft. De rol van de zorgkantoren, zoals de CRvB die uit de wet herleidt, houdt in dat het zorgkantoor vanaf de aanvraag van een pgb concreet en zorginhoudelijk meekijkt en zijn besluiten daarop baseert. Dat vraagt focus op de inhoud, ook gericht op de kwalitatieve toetsing zorgovereenkomsten met de zorgaanbieders en de in te schakelen gewaarborgde hulp of andere vertegenwoordigers, zodat de cliënt met een pgb zich kan verzekeren van de noodzakelijke passende zorg. Het is belangrijk dat zorgkantoren hierop inzetten (aanbeveling 9).

Een gewaarborgde hulp is iemand die ervoor zorgt dat er aan alle verplichtingen wordt voldaan die bij een pgb komen kijken. Dit kan een familielid zijn of iemand anders die vaak dicht bij de budgethouder staat.

Wij zien deze uitspraak als een aansporing voor zorgkantoren om de uitvoering van het pgb in overeenstemming te brengen met het systeem van de Wlz. De wijze van het verlenen van het pgb en het moment van controle, zoals de CRvB in zijn uitspraak uiteenzet, dragen bij aan een rechtmatige en doelmatige uitvoering van het pgb. Dit vergt aanpassingen van zorgkantoren. Zorgkantoren zullen hun processen voor de uitvoering van een pgb moeten aanscherpen en waar nodig opnieuw moeten inrichten. In plaats van achteraf zal het moment van controle voornamelijk vooraf moeten plaatsvinden. Wij zullen ons toezicht hierop aanpassen. 

Zorgkantoren kunnen de uitvoering van het pgb alleen effectief aan de voorkant inrichten als zij daarbij de juiste juridische grondslagen hebben. Het aanpassen van het uitvoeringsproces door zorgkantoren, kan tot gevolg hebben dat knelpunten in wet- en regelgeving naar voren komen. Wij vragen de zorgkantoren deze knelpunten te signaleren en daarbij duidelijk aan te geven wat zij nodig hebben om het proces effectief in te richten (aanbeveling 10). Wij roepen het ministerie van VWS op de zorgkantoren hierin te ondersteunen (aanbeveling 12). Een van de knelpunten die wij ook al eerder hebben gezien is het ontbreken van de mogelijkheid om een pgb-aanvraag gedeeltelijk te weigeren. Bijvoorbeeld wanneer een aanvraag slechts op één onderdeel niet voldoet. Hierdoor kunnen zorgkantoren op dit moment een pgb-aanvraag alleen in zijn geheel afwijzen. Dit ervaren zorgkantoren als een te zwaar instrument, waardoor weinig pgb-aanvragen worden geweigerd. De NZa heeft deze zaken eerder aan de orde gesteld. Zie hiervoor de genoemde adviezen in aanbeveling 12. 

Verwachtingen en aanbevelingen

Gericht aan zorgkantoren
9.    Bij transformatievraagstukken is bestuurlijke prioriteit noodzakelijk om de verandering echt te realiseren. Wij vragen daarom aan de bestuurders van de zorgkantoren meer aandacht te hebben voor de volgende zaken:

  • op bestuursniveau (concern) continue aandacht blijven besteden aan de uitvoering van de Wlz en de risicobeheersing door Wlz-uitvoerder;
  • wij roepen de bestuurders van de zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders op de Wlz-uitvoerders op de huidige knelpunten in het organiseren van Wlz-zorg als een prominent onderdeel op de bestuursagenda te maken en steeds te blijven beoordelen of oplossingen voor toegankelijkheidsknelpunten in de Zvw ook toegepast zouden kunnen worden in de Wlz en vice versa;
  • onderwerpen en knelpunten in beleid en uitvoering die buiten de beïnvloedingsmogelijkheden van de Wlz-uitvoerder vallen te agenderen bij de NZa en andere ketenpartijen. 

10.    De wijze van het verlenen van het pgb en het moment van controle dragen bij aan een rechtmatige en doelmatige uitvoering van het pgb. Om te bewerkstelligen dat de zorgkantoren de budgethouders steviger in hun rol zetten en de verantwoordelijkheid duidelijker aan hen beleggen zijn een aantal acties van de zorgkantoren noodzakelijk, namelijk:

  • de processen voor de toekenning van het pgb in lijn met de uitspraak van de CRvB in te richten;
  • inzichtelijk maken waar zij in de uitvoering van het pgb niet kunnen voldoen aan hetgeen gesteld in de uitspraak van de CRvB;
  • Gezamenlijk met andere zorgkantoren de twee bovengenoemde punten afstemmen en overeenstemming bereiken;
  • Blijven zorgen voor een zodanig aanbod in natura dat een pgb niet als noodgedwongen keuze hoeft te worden ingezet 
  • de aanpassingen (lees: de uitvoering van het pgb in overeenstemming brengen met het wettelijk systeem van de Wlz) spoedig door te voeren.

11.    In het kader doelmatige inzet van de pgb-middelen, verwachten wij dat zorgkantoor een passend pgb-budget toekennen. Hierbij komt vanuit het toekenningsproces van het zorgkantoor een onderbouwd oordeel tot stand over de hoogte van het toe te kennen bedrag voor de eigen inkoop van passende zorg door budgethouder.

Gericht aan het ministerie van VWS
12.    Om de zorgkantoren in staat te stellen om het pgb uit te voeren volgens de bedoeling van de Wlz, is aanpassing van de wet- en regelgeving door het ministerie van VWS noodzakelijk voor zorgkantoren. Voor de aanpassing van wet- en regelgeving verwijzen wij naar onze eerder gegeven adviezen (‘Thematisch onderzoek Persoonsgebonden budget’, 'Thematisch onderzoek aanpak PGB-fraude’, 'Onderzoek terugvordering bij budgethouders te goeder trouw’.