Financiële rechtmatigheid
Zorgkantoren voeren de Wet langdurige zorg (Wlz) uit namens de Wlz-uitvoerders. Zij maken hiervoor zorgkosten en beheerskosten. De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor het rechtmatig besteden van het beschikbaar gestelde budget voor de zorgkosten en beheerskosten. Een rechtmatige uitvoering van de Wlz draagt bij aan het betaalbaar houden van de langdurige zorg. Wij voerden op grond van onze toezichtstaken jaarlijks onderzoek uit naar de financiële processen van de zorgkantoren en naar de rechtmatigheid van zorg- en beheerskosten van de langdurige zorg. Hier rapporteren wij over in een separaat onderzoeksrapport genaamd ‘De kosten van onze langdurige zorg in 2021’.
Wat is rechtmatigheid?
Rechtmatige uitvoering van de Wlz betekent dat zorgkantoren zorg inkopen, toegang tot zorg voor cliënten realiseren, zorguitgaven controleren en verantwoorden in overeenstemming met wet- en regelgeving. Uitgaven in overeenstemming met wet- en regelgeving zijn rechtmatig. Als uitgaven niet overeenstemmen met wet- en regelgeving zijn deze onrechtmatig. Uitgaven waarvan het zorgkantoor niet vast kon stellen of deze overeenstemmen met wet- en regelgeving zijn onzeker.
Ons oordeel over de rechtmatigheid van de Wlz-uitgaven 2021 door de Wlz-uitvoerders
De zorgkantoren toonden de afgelopen jaren samen met de NZa en het ministerie van VWS veel inzet om de onrechtmatigheden en onzekerheden terug te dringen. In ons rapport concluderen wij dat de zorgkosten en de beheerskosten voor de langdurige zorg grotendeels rechtmatig zijn. De belangrijkste onrechtmatigheden in 2021 zijn de formele onrechtmatigheden ten aanzien van het pgb en de mondzorgdeclaraties. De onzekerheden in 2021 hebben vooral betrekking op nacalculaties waarvoor wij zorgaanbieders de mogelijkheid gaven deze later bij ons aan te leveren.
Totale kosten van de langdurige zorg
De Wlz-uitvoerders gaven in 2021 € 28.415 miljoen (De cijfers in dit rapport wijken af van de cijfers in Stand van de zorg 2022. De Stand van de zorg baseert zich op goedgekeurde declaraties. Dit rapport baseert zich op de verantwoorde cijfers in de financiële verslagen van Wlz-uitvoerders) uit aan onze langdurige zorg (2020: € 26.095 miljoen). De kosten namen met 8,9% toe ten opzichte van 2020. De coronapandemie had ook in 2021 grote impact op de uitvoering van de Wlz en de kosten van de langdurige zorg.
De totale zorgkosten
De totale zorgkosten in 2021 bedragen € 28.197 miljoen. € 27.787 miljoen van de gemaakte zorgkosten is rechtmatig (2020: €25.075 miljoen). € 221 miljoen is onrechtmatig (2020: €269 miljoen). Hiervan ontstaan de voornaamste onrechtmatigheden bij de uitbetalingen van het pgb door de Sociale Verzekeringsbank (SVB) (€ 104 miljoen) en de formele onrechtmatigheden voor mondzorg (€ 95 miljoen). De onzekerheden daalden in 2021 naar € 189 miljoen (2020: € 446 miljoen)
De totale beheerskosten
De beheerskosten voor de uitvoering van de Wlz door Wlz-uitvoerders bedroegen in 2021 € 218 miljoen. Dit volledige bedrag is rechtmatig. De belangrijkste beheerskosten zijn de werkzaamheden ten aanzien van het pgb (€ 56 miljoen) en de kosten voor het contracteren van zorgaanbieders en overige zorgactiviteiten (€ 52 miljoen). Voor hun administratie en controles maakten de Wlz-uitvoerders € 35 miljoen aan kosten. Ook zorgbemiddeling is een belangrijke taak van het zorgkantoor. De kosten hiervoor bedroegen € 21 miljoen in 2021.
Stijgende zorgkosten
Opnieuw zijn de uitgaven voor de Wlz het afgelopen jaar gestegen. Belangrijkste reden hiervoor is de toename van het aantal Wlz-cliënten, waaronder de grotere instroom van ggz-cliënten.
Het proces en de omgang met uitkomsten bij materiële controle door zorgkantoren
Naar aanleiding van het verkennend onderzoek naar het proces rondom de materiele controles hebben wij een aantal aanbevelingen gedaan aan zorgkantoren, waarmee zij hun processen kunnen verbeteren. Zo raden wij zorgkantoren aan om hun focus voor risico-indicatoren onderling af te stemmen en gezamenlijk dashboards te ontwikkelen. Verder zijn wij positief over de betrokkenheid van de inkoopafdeling bij data-analyse, het inzetten van zelfonderzoek en het werken met een plan van aanpak (aanbeveling 13).
Wetsvoorstel Domein-overstijgende samenwerking
Het ministerie van VWS bereidt momenteel het wetsvoorstel domein-overstijgende samenwerking (DOS) voor. Zoals wij in het eerste artikel schreven, wordt met dit wetsvoorstel beoogd ruimte te creëren voor zorgkantoren om bij te dragen aan preventieve maatregelen. Hierdoor wordt het voor zorgkantoren mogelijk mee te investeren in domein-overstijgende samenwerkingsverbanden.
Naast de preventieve maatregelen wordt ook gewerkt aan andere wijzigingen die mogelijk onderdeel worden van het wetsvoorstel. Enkelen onderdelen hiervan raken de toezichtrol van de NZa. Zo wordt beoogt een grondslag te creëren voor Wlz-uitvoerders om oninbare vorderingen af te boeken. Op dit moment is het voor Wlz-uitvoerders niet altijd mogelijk om vorderingen op zorgaanbieders of pgb-budgethouders te innen. Bijvoorbeeld vanwege het overlijden van een budgethouder of een faillissement van een zorgaanbieder. Hierdoor kunnen Wlz-uitvoerders deze vorderingen niet rechtmatig afboeken. Het risico bestaat daardoor dat de financiële verantwoording van de Wlz-uitvoerders een vertekend beeld geeft. De beoogde grondslag zorgt ervoor dat vorderingen die daadwerkelijk oninbaar zijn, door het zorgkantoor als kosten verantwoord kunnen worden in het financieel verslag. Op deze manier kunnen deze kosten toch door het Zorginstituut rechtmatig ten laste van het Fonds gebracht worden (aanbeveling 14).
Verder wordt verkend of in het wetsvoorstel een nieuwe bevoegdheid voor de NZa gecreëerd kan worden. Namelijk een bevoegdheid om onrechtmatige Wlz-uitgaven, die beleidsmatig wel gewenst zijn, eenmalig in stand te laten. De door de NZa in stand gelaten Wlz-uitgaven blijven onrechtmatig, maar mogen in dat geval toch ten laste van het Fonds langdurige zorg (Flz) worden gebracht door het Zorginstituut. Het kan namelijk wenselijk zijn dat Wlz-uitvoerders voor de uitvoering van de zorgplicht zorguitgaven doen die op dat moment niet passen binnen wet- en regelgeving, maar wel aansluiten bij de zorgbehoefte van de cliënt. De NZa heeft eerder bij het ministerie van VWS een voorstel gedaan voor deze bevoegdheid. Wij zijn dan ook positief over deze verkenning. Wij verwachten dat het inzetten van deze bevoegdheid de samenwerking tussen zorgkantoren en andere betrokken partijen zal versterken, met als doel de gebreken in het systeem, de wet of uitvoering op te lossen.
Het wetsvoorstel is nog in voorbereiding. Naar verwachting zal het ministerie van VWS het wetsvoorstel in de loop van 2023 naar de Tweede Kamer sturen.
Verwachtingen en aanbevelingen
Bij ons verkennend onderzoek van de financiële processen, specifiek gericht op de materiële controles, zijn wij tevreden over de uitvoering door zorgkantoren.
Gericht aan zorgkantoren:
13. Om het proces rondom het materiële controles verder te optimaliseren, raden wij zorgkantoren aan om hun focus voor risico-indicatoren onderling af te stemmen en gezamenlijk dashboards te ontwikkelen.
Zorgkantoren moeten onrechtmatigheden oplossen. In sommige gevallen is het echter voor zorgkantoren onmogelijk om onrechtmatigheden op te lossen. Soms kan een zorgkantoor onrechtmatige betalingen niet terugvorderen (oninbare vorderingen).
Gericht aan het ministerie van VWS:
14. Voor sommige onrechtmatige bestedingen is aanpassing van de wet door het ministerie van VWS noodzakelijk voor zorgkantoren om dit uiteindelijk rechtmatig te kunnen verantwoorden.
