Wij verwachten een actieve rol van zorgkantoren in het signaleren en helpen oplossen van ‘fricties’ tussen zorgvraag en aanbod, om te voorkomen dat knelpunten ontstaan in de realisatie van zorg voor cliënten. Het aanjagen van de samenwerking in het lokale zorgnetwerk is hierbij belangrijk. In dit artikel gaan wij in op in hoeverre de zorgkantoren erin slagen de zorgplicht na te komen en welke knelpunten en ontwikkelingen hierbij spelen. Aan het slot van dit artikel staan onze aanbevelingen aan de zorgkantoren en aan het ministerie van VWS.

Fricties zijn situaties waarin voor een bepaalde cliënt- of cliëntgroep onvoldoende zorgcapaciteit en/of passend zorgaanbod aanwezig is, nu (knelpunt) of in toekomst (risico). Fricties kunnen tot gevolg hebben dat mensen met een indicatie voor zorg uit de Wet langdurige zorg (Wlz) te lang geen of onvoldoende zorg krijgen. 

Bron: Zorg voor alle Wlz-cliënten: Sturing door zorgkantoren op het aansluiten van zorgvraag en –aanbod (NZa, 2021) 

Zorgkantoren hebben zorgplicht

Wij zien een toenemend spanningsveld voor de zorgkantoren tussen enerzijds deze wettelijke zorgplicht en anderzijds de maatschappelijke ontwikkelingen (waaronder de ‘dubbele vergrijzing’, het personeelstekort, de hoge werkdruk en het hoge ziekteverzuim, de druk op de mantelzorg, beschikbaarheid van verpleegplekken en woonvoorzieningen). 

Wanneer de zorgkantoren niet kunnen voldoen aan de resultaatverplichting van de zorgplicht, moeten zij dit tijdig signaleren en agenderen, om dit inzichtelijk te maken voor bijvoorbeeld de NZa, het ministerie van VWS en Zorginstituut Nederland. Deze landelijke partijen kunnen mogelijk bijdragen aan oplossingen. Het doen van deze signaleringen, behoort ook bij een goede invulling van de zorgplicht door zorgkantoren.

Resultaat over 2021
Wij constateren wel dat de zorgkantoren in 2021 in de meeste gevallen Wlz-cliënten tijdig toegang tot zorg hebben geboden. Het lukt dan niet altijd om meteen volledig passende zorg te realiseren, die aansluit bij de wensen van de cliënt en diens omgeving. Wij ontvangen signalen waarbij we zien dat voor een groeiende groep cliënten het realiseren van tijdige en passende zorg steeds lastiger is. In deze gevallen gaan wij met zorgkantoren, zorgaanbieders en IGJ in gesprek om te onderzoeken wat gedaan kan worden om te zorgen dat deze cliënten toch de zorg kunnen ontvangen de zij nodig hebben. Tot nu toe lukt dat uiteindelijk wel. Wij vragen zorgkantoren dit bij ons te melden wanneer dit niet lukt (zie aanbeveling 1). 

Oplopende wachtlijsten

Gedurende 2022 zien wij dat de wachtlijsten in de langdurige zorg toenemen. In figuur 1 is het totaal aantal wachtenden in de Wlz tussen 1 september 2021 en 1 september 2022 weergegeven. Hieruit blijkt dat het ziekteverzuim in de gehandicaptenzorg en VVT in 2022 structureel hoger ligt dan in de jaren ervoor. Daardoor kunnen zij minder cliënten opnemen. Dit is een zorgelijke ontwikkeling, waar alle betrokken partijen zich over moeten buigen.

De stijging in figuur 1 tussen 1 juli 2022 en 1 augustus is deels veroorzaakt door een verschuiving tussen wachtstatussen welke is ontstaan door een software-update bij een deel van de zorgkantoren. Mogelijk dat er de maanden daarvoor een onderschatting van het aantal wachtenden was, met onbekende gevolgen van dien. Dit onderstreept het belang van een juiste registratie van de wachtstatussen. Daarnaast geeft het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) aan dat de hoge aantallen aan Wlz-indicatieaanvragen in 2022 aanhouden (zie bron: Stand van de uitvoering CIZ).

Op korte termijn zullen wij met de zorgkantoren in gesprek gaan over deze ontwikkeling, vooral in de V&V. 

Wachtstatussen, classificaties en streefnormen
Sinds 1 januari 2021 is er een nieuwe indeling van wachtstatussen en wachtclassificaties. De statussen en classificaties geven nu beter weer wat de reden is dat iemand op de wachtlijst staat en met hoeveel urgentie iemand zorg nodig heeft. Zorgkantoren gebruiken in de praktijk nu streefnormen die zijn afgestemd op de classificaties, in plaats van de Treeknormen. De Treeknormen zijn echter de wettelijke normen. Wij begrijpen en steunen de wens van zorgkantoren om streefnormen te hanteren, omdat deze beter aansluiten op de classificaties. Wij vinden het daarbij van belang dat zorgkantoren laten zien dat deze breed gedragen worden door het veld. Zodra dat het geval is, zal onderzocht moeten worden of en hoe de streefnormen wettelijk geformaliseerd moeten worden. Daarvoor vinden er op dit moment verkennende gesprekken plaats tussen Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het ministerie van VWS en de NZa. Verder moeten de zorgkantoren zowel de registratie door zorgaanbieders van de wachtstatussen van cliënten als de werking van de streefnormen periodiek evalueren (zie aanbeveling 2).

Langdurige geestelijke gezondheidszorg uitgebreid
Per 1 januari 2021 is de ggz-aanspraak binnen de Wlz uitgebreid met ggz-wonen. De instroom was aan het begin van het jaar veel hoger dan verwacht door het ministerie van VWS. Het was voor zorgkantoren in 2021 een uitdaging om de aanzienlijk grotere stroom aan ggz-cliënten over te brengen naar de Wlz. De eerste focus van de zorgkantoren lag hierbij op continuïteit van de zorg. Door zorgkantoren wordt momenteel nader onderzocht wat een meer passend aanbod is voor de zorgbehoefte van deze cliënten. Wij vinden het van groot belang dat de zorgkantoren voortvarend een passend aanbod doen.

Duiding van fricties door zorgkantoren

Om onder meer de wachtlijsten duiding te geven en mogelijk toekomstige fricties tijdig te signaleren is periodiek onderzoek nodig in de sectoren en regio’s (sector- en regioanalyses). Wij hebben de zorgkantoren verzocht in het Uitvoeringsverslag duiding te geven aan actuele en verwachte fricties. De zorgkantoren hebben hier nog onvoldoende invulling aan gegeven. Fricties zijn (waarschijnlijk) niet volledig en nog onvoldoende specifiek gerapporteerd (zie aanbeveling 3). 

Voorbeelden van door de zorgkantoren benoemde fricties zijn: 

  • het niet tijdig kunnen realiseren van passende spoedzorg;
  • moeizame doorstroom na spoed- of crisiszorg;
  • passende zorg realiseren bij een intensieve zorgvraag voor met name cliënten in de gehandicaptenzorg (maatwerkplekken);
  • afname van logeeraanbod, mede door COVID-19;
  • (verwacht) tekort aan verpleeghuisplekken door groeiende vraag en beperkt aanbod.

Tot nu toe lukt het nog de fricties op te lossen. Zo heeft een zorgkantoor dat in een specifieke regio een tekort aan hoog complexe zorg voor kinderen zag ontstaan, een zorgaanbieder gevraagd een nieuwe locatie te ontwikkelen. Ook voor logeerzorg zijn er afspraken gemaakt met zorgaanbieders die hun logeerplekken gaan uitbreiden. Voor crisis- en overbruggingszorg moet soms bovenregionaal gezocht worden naar een geschikte plek. Dit kan zorgen voor lastige situaties voor de cliënt en de omgeving. 

Zorgkantoren moeten verwachte tekorten in zorg rapporteren.

Wij kunnen niet voldoende helder krijgen of de gevonden of in gang gezette oplossingen de fricties deels of volledig oplossen. Wat vaak nog mist is een heldere doorlopende lijn van gesignaleerde fricties naar contractdoelen en/of doelen voor directe afstemming met zorgaanbieders in de regio. Voor effectievere sturing is het van belang dat de zorgkantoren de samenwerking in de regio óók zoveel mogelijk vertalen naar concrete en resultaatgerichte afspraken met individuele zorgaanbieders. Sommige zorgkantoren zijn verder dan andere in het maken van specifieke afspraken om met zorgaanbieders de betreffende fricties op te lossen. Deze zorgkantoren werken bijvoorbeeld met addenda bij de contracten. Daarmee worden afspraken beter geformaliseerd en borgen zorgkantoren dat zij de doelbereiking van afspraken goed kunnen evalueren in de contractmonitoring (zie aanbeveling 4).

Signalen en casuïstiek

Het afgelopen jaar kregen wij bij de NZa een toenemend aantal signalen en casuïstiek over de toegankelijkheid van Wlz-zorg. Zo kregen wij (en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd; IGJ) signalen over de toegang tot medisch generalistische zorg (MGZ) voor Wlz-cliënten. Dit is zorg die de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijke gehandicapten in onderlinge afstemming leveren. Niet overal lukt het om deze zorg goed te borgen voor Wlz-cliënten. Zo had een groep van 29 cliënten na overplaatsing naar een andere locatie geen toegang tot deze medische basiszorg. Het zorgkantoor, de zorginstelling en de huisartsen bij de nieuwe locatie kwamen niet tot overeenstemming over het organiseren van de huisartsenzorg voor deze cliënten. De onduidelijkheid over taakafbakening tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en de arts verstandelijke gehandicapten pakt hier niet goed uit voor Wlz-cliënten. Wij verzonden samen met de IGJ een gezamenlijke beleidssignalering aan het ministerie van VWS, waarin wij aandacht vroegen voor deze groeiende problematiek van niet-geborgde medische basiszorg voor Wlz-cliënten. 

Instroom in de intramurale langdurige zorg door ouderen

In 2022 voerden wij een verkennend onderzoek uit naar de instroom van oudere cliënten in de intramurale langdurige zorg. Hiervoor baseerden wij ons op de analyse in de Monitor Ouderenzorg deel 2, die de NZa eerder dit jaar publiceerde, van de verschillende zorgpaden die ouderen bewandelen voordat zij worden opgenomen in een verpleeghuis. Wij gingen hierover in gesprek met de zorgkantoren.

Intramurale opname via zijpaden en versnelde opnames
Uit deze eerste verkenning valt op dat ruim de helft van de cliënten rechtstreeks vanuit de thuissituatie (met wijkverpleging uit de Zvw of Wlz-zorg thuis) wordt opgenomen in een Wlz-instelling, maar dat er daarnaast een aanzienlijke instroom naar de intramurale Wlz is via ‘zijpaden’ en ‘versnelde opnames’, bijvoorbeeld rechtstreeks vanuit het ziekenhuis of vanuit de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) instelling. We vermoeden dat veel van deze ouderen nog niet (lang) beschikken over een Wlz-indicatie. Zij waren daarmee nog niet in beeld van het zorgkantoor en/of een voorkeursaanbieder binnen de Wlz. Wij vragen ons af of dit een gewenste situatie is, omdat er mogelijk nadelen aan verbonden zijn voor de cliënten zelf, maar ook voor andere cliënten met het oog op wachtlijstbeheer. Zorgkantoren kunnen pas zicht krijgen op deze cliënten nadat zij beschikken over een Wlz-indicatie, waarna zij (en de zorgaanbieders) voor de cliënten op de wachtlijst de activiteiten kunnen ondernemen die aansluiten bij hun wachtstatus. De wachtlijstinformatie kan ook worden benut om op basis daarvan meer overkoepelend inzicht te krijgen in waarom cliënten urgent moeten worden geplaatst (zie aanbeveling 5). Een aantal zorgkantoren is bezig met het ontwikkelen van dashboards op basis van hun (nieuwe) wachtlijstbeheer. Mogelijk levert dit een belangrijke bijdrage aan het verkrijgen van meer inzicht.

Langer thuis wonen 
Zorgkantoren sturen meer op het organiseren van zorg in de thuissituatie of een alternatieve woonvorm in plaats van opname bij een intramurale zorginstelling. Met name in regio’s met hoge wachtlijsten en bij cliënten in lagere zorgzwaarteprofielen. Hier passen de zorgkantoren nu ook steeds meer de informatievoorziening aan cliënten op aan. Ook sturen zorgkantoren in toenemende mate bij de zorginkoop op het contracteren van zorgaanbieders die zorg organiseren in de thuissituatie of in een alternatieve woonvorm (niet zijnde intramurale zorg). Zorgkantoren geven daarbij ook aan dat zij via wachtlijstbeheer en afspraken met zorgaanbieders monitoren of de thuissituatie van Wlz-cliënten nog verantwoord is. Waar wij nog geen goed beeld van hebben is op welke wijze invulling wordt gegeven aan de Wlz-zorg thuis, als overbruggingszorg of als keuze van de cliënt. In hoeverre lukt het al met Wlz-zorg thuis cliënten langer thuis te laten wonen en wat zijn de mogelijkheden en beperkingen daarvan? 

Het uitgangspunt in het regeringsbeleid (zie ook het programma WOZO) is dat ook mensen die langdurig intensieve zorg nodig hebben zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Het is van groot belang dat zorgkantoren goed monitoren en kenbaar maken in hoeverre de (Wlz-)zorg thuis (al) voldoende passend kan worden ingevuld om de situatie verantwoord te houden, voor cliënt en mantelzorger (aanbeveling 6). Voor zowel wijkverpleging als Wlz-zorg thuis geldt dat ook hier knelpunten spelen. In de wijkverpleging kan het aanbod de vraag in veel regio’s al niet bijbenen (zie Stand van de zorg – trends in sectoren).

Het bevorderen van de toegankelijkheid op landelijk niveau 

De uitvoering van het WOZO-programma heeft gevolgen voor de taakuitvoering van zorgkantoren. ‘Thuis waar het kan’ veronderstelt dat de zorgkantoren hierin op cliëntniveau sturend kunnen zijn, terwijl in de Wlz de keuzevrijheid voor de cliënt centraal staat. Door de ruimte tussen wetgeving en beleid zijn de verwachtingen van de regering en van de zorgkantoren niet meer in overeenstemming. Het is van belang voor de zorgkantoren dat de overheid dit in overeenstemming met elkaar brengt en een heldere basis van verwachting voor de taakuitvoering van de zorgkantoren schept. Ook voor het toezicht van de NZa hierop is dit van belang (aanbeveling 7). 

Wetsvoorstel Domein-overstijgende samenwerking (DOS) 
Het ministerie van VWS is bezig met het opstellen van een wetsvoorstel Domein-overstijgende samenwerking (DOS). Dit wetsvoorstel beoogt de bevoegdheid te creëren voor het zorgkantoor om bij te dragen aan preventieve maatregelen, om zo de instroom van Wlz-cliënten te verminderen, te vertragen of zelfs te voorkomen. De NZa vindt dat het concept wetsvoorstel wat dat nu wordt voorbereid positief kan bijdragen aan de doelen van de Wlz. Wij denken mee in de wijze waarop de zorgkantoren uitvoering kunnen geven aan deze nieuwe bevoegdheid.

Verwachtingen en aanbevelingen 

Wij zien de voorgenoemde ontwikkelingen, fricties en signalen als een voorbode voor een situatie die een structurele impact heeft op de toegankelijkheid van de langdurige zorg. 

Gericht aan de zorgkantoren
1.    Wij vragen de zorgkantoren om expliciet verantwoording af te leggen over de mate waarin het hen lukt om aan de zorgplicht te voldoen en het bij ons te melden als dit in situaties niet lukt.
2.    Om actuele fricties tussen zorgvraag- en –aanbod goed te kunnen duiden is een juiste registratie van de wachtstatussen door zorgaanbieders cruciaal. Van de zorgkantoren verwachten wij dat zij de wachtstatussen van cliënten periodiek monitoren en de werking van de streefnormen periodiek evalueren. Wij vinden het van belang dat zorgkantoren laten zien dat de streefnormen breed gedragen worden door het veld. Zodra dat het geval zal onderzocht moeten worden of en hoe de streefnormen wettelijk geformaliseerd moeten worden. 
3.    Door de maatschappelijke ontwikkelingen (dubbele vergrijzing; personeelskrapte; ziekteverzuim) neemt het risico op fricties tussen zorgvraag en –aanbod toe. Ook binnen deze huidige context, verwachten wij dat de zorgkantoren aan hun zorgplicht blijven voldoen, dan wel onderbouwde signalen afgeven van situaties (wie, wat, waar en wanneer), waarin zij daartoe risico’s of geen mogelijkheden meer zien. Fricties kunnen tot gevolg hebben dat Wlz-cliënten niet tijdig passende zorg krijgen (zie ook aanbeveling 1). Zorgkantoren rapporteren nog onvoldoende specifiek welke fricties zij zien. De zorgkantoren moeten deze risico’s scherp in de gaten houden en fricties specifiek rapporteren, bijvoorbeeld in het Uitvoeringsverslag.
4.    Voor effectieve sturing is het van belang dat de zorgkantoren de samenwerking met zorgaanbieders in de regio óók zoveel mogelijk vertalen naar concrete en resultaatgerichte afspraken, bijvoorbeeld in addenda bij de contracten. Daarmee worden afspraken beter geformaliseerd en borgen zorgkantoren dat zij de doelbereiking van afspraken goed kunnen evalueren in de contractmonitoring. Enkele zorgkantoren kunnen hierbij al goede voorbeelden onderling delen.
5.    De wachtlijstinformatie te benutten om op basis daarvan meer overkoepelend inzicht te krijgen in de instroom van ouderen in de Wlz en waarom cliënten urgent moeten worden geplaatst. De inzichten kunnen mogelijk helpen om de cliëntondersteuning over domeinen heen beter te organiseren. 
6.    Zorgkantoren sturen op meer zorg in de thuissituatie. Het is van groot belang dat zorgkantoren goed monitoren en kenbaar maken in hoeverre de Wlz-zorg thuis (al) voldoende passend kan worden ingevuld om de situatie verantwoord te houden, voor cliënt en mantelzorger.

Gericht aan het ministerie van VWS
7.    Door de ruimte tussen wetgeving en beleid zijn de verwachtingen van de overheid van de zorgkantoren niet meer in overeenstemming. Het is van belang voor de zorgkantoren dat de overheid dit in overeenstemming met elkaar brengt en een heldere basis van verwachting voor de taakuitvoering van de zorgkantoren schept. Ook voor het toezicht van de NZa hierop is dit van belang.
8.    Er zal, indien de streefnormen breed gedragen worden door het veld, onderzocht moeten worden of en hoe de streefnormen wettelijk geformaliseerd moeten worden. Daarvoor vinden er op dit moment verkennende gesprekken plaats tussen ZN, het ministerie van VWS en de NZa.