Controleren aan de voorkant en aan de achterkant: op zoek naar de balans

Anders verantwoorden dankzij goed bestuur

Goed bestuur en goede zorg gaan hand in hand. Niet alleen cliënten en patiënten hebben hier baat bij, maar ook de zorgprofessional. Zorgaanbieder Aafje en zorgverzekeraar Zilveren Kruis verkenden in een  panelgesprek hoe  goed bestuur kan leiden tot anders verantwoorden.

“Goed bestuur bestaat uit een gezonde combinatie van systemen en gedrag en cultuur. Niemand krijgt dit alleen voor elkaar. Dat doe je samen. Waarbij alle belanghebbenden een eigen verantwoordelijkheid hebben. Is dit allemaal in balans? En beweegt het mee met nieuwe kennis en ontwikkelingen en de omgeving van de organisatie? Dan resulteert dat in georganiseerde, gewenste uitkomsten, waar cliënten en patiënten belang bij hebben.” Met deze woorden werd in een kort filmpje (bekijk het filmpje onderaan dit artikel) op het Congres Wijkverpleging in de hoofdrol het startsein gegeven voor de sessie Goed bestuur en professionele bedrijfsvoering.

“Met de titel hebben we de randvoorwaarden voor anders verantwoorden te pakken”, beaamt Karina Raaijmakers, directeur Toezicht en Handhaving bij de NZa. “Er klinkt een sterke roep om zorg op andere manieren  te organiseren en te verantwoorden. Goed bestuur is hierbij noodzakelijk. Als NZa willen wij niet alleen acteren op zaken die aan de achterkant misgaan, maar ook aan de voorkant randvoorwaarden scheppen die anders verantwoorden mogelijk maken.”

Open en transparant

Om te komen tot anders verantwoorden, is goed vertrouwen binnen de sector onmisbaar. Peter Ploegsma is lid van de Raad van Bestuur van Zorginstelling Aafje in Rotterdam en omgeving. Volgens Ploegsma is open en transparant zijn over de eigen bedrijfsvoering één van de manieren om te komen tot anders verantwoorden: “Wij sturen vanuit onze professionele bedrijfsvoering aantoonbaar aan op het leveren van kwalitatief goede en rechtmatige zorg. Wij nodigen verzekeraars uit om hierop te vertrouwen en niet direct over te gaan op materiële controles als het een keer toch niet goed blijkt te zijn gegaan.”

Diversiteit in de sector

Geert Groenenboom is senior manager Naleving en Controle bij Zilveren Kruis. Hij ziet een grote diversiteit in de professionaliteit van zorgaanbieders waardoor verzekeraars genoodzaakt zijn om kritisch te blijven kijken. “Als de bedrijfsvoering van een aanbieder op orde is, dan hoeft de verzekeraar hen minimaal tot last te zijn. Het wordt lastiger als blijkt dat aanbieders meer zorg leveren dan wellicht noodzakelijk is. Wij zijn er wettelijk toe verplicht om dat te onderzoeken. Het is ingewikkeld om aan de achterkant de vergoeding voor onrechtmatige zorg terug te vorderen, waardoor we genoodzaakt zijn om aan de voorkant te controleren.”

Gerichter controleren

De manier waarop verzekeraars materiële controles inzetten, hangt samen met de manier waarop de NZa daarop toeziet, erkent Joep Beckers, manager Toezicht Zorgaanbieders bij de NZa, “Onze toezichtsfocus lag in beginsel vooral op het signaleren van fouten en fraude. Hierdoor hadden we veel aandacht voor de tijdrovende en kostbare materiële controles van zorgverzekeraars. Inmiddels verwachten we dat zorgverzekeraars deze controles gerichter inzetten. Dankzij data-analyses kunnen opvallende declaratiepatronen worden gesignaleerd en kan de focus nauwkeuriger worden gericht op mogelijk risicovolle zorgaanbieders.”

Anders verantwoorden

Een goede ontwikkeling, vindt Ploegsma, deze vorm van risico-gestuurd toezicht. “Intensief toezicht is nodig om frauduleus handelen aan te pakken. Tegelijkertijd zouden organisaties die transparant zijn over de kwaliteit van hun bedrijfsvoering kunnen worden ontlast in de administratieve last van controles. Hiermee ondersteunen we ook zo goed mogelijk onze zorgprofessionals. Want goed bestuur staat voor mij synoniem aan ervoor zorgen dat zij zo min mogelijk worden belemmerd door systemen, administratieve lasten en ICT.”

Groenenboom ervaart dat de verzekeraar in de praktijk steeds meer ruimte krijgt om op een andere manier te controleren, maar blijft kritisch: “De lage toetredingsdrempel tot de sector zorgt ervoor dat zorgcowboys nog te vaak actief kunnen zijn. Hier moeten we actief op controleren. Een strengere toets aan de voorkant zou de intensiteit hiervan kunnen verlagen waardoor aanbieders minder belasting ervaren van controles.” Beckers voegt hieraan toe: “Gefundeerd vertrouwen in elkaar is nodig. Maar ook een gedifferentieerde aanpak waarbij aantoonbaar goed bestuur en professionele bedrijfsvoering meer vrijheden oplevert. Hiermee zorgen we ervoor dat de goeden niet onder de kwaden lijden.”