Stand van de zorg: 15 jaar Zorgverzekeringswet

Introductie

Volgend jaar bestaat het huidige stelsel 15 jaar. Bijna 20 jaar nadat de commissie Dekker met zijn rapport Bereidheid tot verandering kwam, voerde de regering het nieuwe stelsel in. Sindsdien is er veel veranderd en gebeurd. Niet in de laatste plaats de afgelopen zes maanden. Voor de NZa een goed moment om in deze stand van de zorg terug te kijken en vooruit te kijken. Waar komen we vandaan? Wat hebben we bereikt? Hoe beïnvloedt de coronacrisis de ontwikkelingen in de zorg? Omarmen we de geleerde lessen? Pakken we de kansen op om ook voor de toekomst de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden?

Solidariteit, keuzevrijheid en gereguleerde marktwerking

Met de wijzigingen in 2006 kwam een einde aan de tweedeling tussen ziekenfonds en particuliere verzekerden. Ongeacht waar je werkte, wat je inkomen was, je leeftijd, je gezondheid, iedereen had vanaf dat moment recht op dezelfde zorg. Solidariteit was het uitgangspunt geworden.

De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) leggen een belangrijke taak bij de overheid neer. De overheid draagt zorg voor de randvoorwaarden voor deze solidariteit. Deze randvoorwaarden zijn uitdrukkelijk in de wet opgenomen. In de eerste plaats heeft de zorgverzekeraar acceptatieplicht. In de tweede plaats is het verzekerd pakket aan zorg voor iedereen gelijk en toegankelijk. Het pakket is open en beweegt mee met de ontwikkelingen in de zorg. In de derde plaats geldt er één nominale premie die voor alle verzekerden gelijk is, ongeacht hun leeftijd of ziekterisico. Met de zorgtoeslag compenseert de overheid bepaalde groepen voor de premie (en het eigen risico). Zo krijgt de solidariteit tussen inkomens een plaats. De NZa is aangewezen als onafhankelijk toezichthouder op de zorgverzekeraars.

Een andere ontwikkeling is meer keuzevrijheid door de patiënt en/of verzekerde. Voor 2006 was de patiënt aangewezen op de door zijn ziekenfonds gecontracteerde medici. Hij kon niet wisselen van ziekenfonds en daarmee ook niet van aanbieder. Na 2006 kwam er meer keuzevrijheid voor patiënten. Niet alleen via een restitutiepolis, maar ook binnen de naturapolis was de contracteergraad hoog (zie hiervoor de verschillende marktscans en monitors van de NZa over zorgverzekeringen). Met het oog op de keuzevrijheid zette de overheid verder in op transparantie op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.

Breed deelden politiek en maatschappij dat deze keuzevrijheid, en daarmee ook meer marktwerking, een wenselijke ontwikkeling was en de kwaliteit, innovatie en service voor de patiënten zou verbeteren.

Er werden publieke randvoorwaarden gesteld aan de marktwerking. Onder meer door middel van regulering van de betaalsystemen, prestaties en de tarieven. Er kwamen transparantieregels voor aanbieders en zorgverzekeraars om keuzes mogelijk te maken en verzekerden en patiënten te beschermen. Maar ook regels rondom zorgplicht en marktmacht bij aanbieders en zorgverzekeraars. En uiteraard gedegen toezicht op deze regels. Zo ontstond het huidige systeem van gereguleerde marktwerking. Een samenwerking tussen publieke randvoorwaarden en private uitvoering.

Dit waren grote veranderingen, maar er blijven ook veel zaken onveranderd. Zorgaanbieders bleven private organisaties. De mensen die er werkten, het vastgoed, de ict, de gehele uitvoering bleven ook hetzelfde. Zij waren verantwoordelijk voor hun eigen financiële huishouding en faillissementen waren, net als voor 2006, nog steeds mogelijk. De zorginkoop bleef in handen van private partijen. Voor 2006 waren het zorgverzekeraars en ziekenfondsen, na 2006 waren het zorgverzekeraars. De inkoop van zorg verliep nog steeds grotendeels via budgetten net als voor 2006. Tot slot maakt de overheid net als voor 2006 steeds een afweging tussen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit.

Betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit

Elk zorgstelsel, privaat of publiek, centraal of decentraal, aanbod- of vraaggestuurd, kenmerkt zich in de samenhang tussen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. Geen land in de wereld ontkomt aan de afweging tussen deze drie dimensies. Het vormt ook de basis van onze missie om de zorg van goede kwaliteit, betaalbaar en toegankelijk te houden. Met als doel zorg die bijdraagt aan het functioneren van mensen.

Welke innovatie er ook is, welke beleidsbeslissing de overheid ook neemt, het heeft effect op (een van) deze drie dimensies. Daarmee zijn deze dimensies stelselonafhankelijk. Het maakt niet uit of er sprake is van een meer overheidsgestuurd of meer privaat stelsel. Of we de zorg regelen via gemeenten, zorgkantoren, zorgverzekeraars of landelijke overheid. Of we ziekenhuizen, ggz instellingen en andere zorgverleners nationaliseren of niet. Ongeacht hoe de zorg georganiseerd is, vraagstukken en afwegingen rondom betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit vormen de kern van het beleid.

De keuze tussen de drie dimensies is vaak een afweging. Soms positief scorend op alle dimensies, zoals bijvoorbeeld bij passende zorg, effectieve preventie, gedegen kwaliteitstransparantie of bepaalde vormen van innovatie. Maar veel vaker betreft het een afweging tussen de drie. Het is het belangrijk om balans te vinden bij het maken van de juiste afwegingen. Een eenzijdige focus op een van de drie dimensies leidt op termijn tot knelpunten in de zorg.

De perfecte balans tussen deze drie dimensies bestaat niet. Het is sterk afhankelijk van politieke en maatschappelijke voorkeuren. Veel externe factoren die zich los van het stelsel ontwikkelen beïnvloeden die balans. Daarmee zal er altijd discussie bestaan tussen verschillende inzichten en keuzes tussen deze drie dimensies.

Het stelsel in ontwikkeling

Dat leidt er ook toe dat de zorg constant in ontwikkeling is. Nieuwe innovaties, demografische ontwikkelingen etc. vragen om beleidsontwikkeling. Maar ook meer externe factoren zoals een kredietcrisis hebben effect op de zorg.

De Wmg biedt een aantal handvatten om in te spelen op verandering. Enerzijds geeft het de mogelijkheid om zorgsectoren te reguleren met prestaties en tarieven. De overheid heeft dan strakker de regie over welke zorg er geleverd mag worden en wat dat mag kosten. Anderzijds biedt het ook de mogelijkheid om aanbieders meer ruimte te geven door middel van vrije prestaties en vrije prijzen. Dit levert ruimte voor maatwerk, innovatie en verandering. Uiteraard nog altijd binnen de gereguleerde wettelijke randvoorwaarden. In dat opzicht is de Wmg een neutrale en flexibele wet. Afhankelijk van de kenmerken van een sector maakt de Wmg het mogelijk om de partijen die daarin actief zijn meer of minder te reguleren. Het uitgangspunt zal altijd moeten zijn: betaalbare en toegankelijke goede zorg voor de patiënt.

De periode na introductie

De eerste jaren van de gereguleerde marktwerking waren enigszins onwennig. Men leunde op ervaringen uit het verleden. Alle partijen zochten naar een nieuwe manier om hun rol in te vullen. De invulling daarvan was niet van de ene op de andere dag gevonden. Dit gold niet alleen voor de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ook bepaalde publieke randvoorwaarden konden beter. Maar per saldo viel de eerste evaluatie van de zorgverzekeringswet in 2009 positief uit. Het had meer solidariteit gebracht, de tweedeling in de zorg was verdwenen. Tegelijk ging ook nog veel hetzelfde als voor 2006. De veranderingen leidden niet overal tot de meerwaarde die men had gehoopt. De concurrentie kwam niet meteen op gang doordat er veel vangnetten waren. En nog steeds zijn er (deel)sectoren waar de concurrentie heel summier is. Daarnaast is het inzicht in kwaliteit onvoldoende van de grond gekomen.

In de jaren daarna werd het stelsel meer volwassen. Partijen vonden steeds meer hun nieuwe rol. KPMG stelt in zijn evaluatie uit 2014, dat de meeste knelpunten uit 2009 zijn aangepakt.

Maar vooral kenmerkend voor de periode na 2009 was de diepe economische crisis die de focus op betaalbaarheid versterkte. De kredietcrisis vond plaats in de financiële sector, maar had wel invloed op de zorg. De overheid probeerde in eerste instantie via eenzijdig overheidsingrijpen, pakketmaatregelen en eigen betalingen, de zorg voor iedereen betaalbaar te houden. Pakketwijzigingen en verhoging van het eigen risico vonden zo hun plek in het Regeerakkoord (Vrijheid en verantwoordelijkheid, regeerakkoord VVD-CDA) of Lenteakkoord.

De uitvoering van bepaalde maatregelen rondom pakketbeheer bleek ingewikkelder dan gedacht. Dit leidde tot een andere aanpak met de invoering van (verschillende) hoofdlijnenakkoorden. De overheid greep niet langer eenzijdig in. Publieke en private partijen pakte de opgave om de zorg ook in de kredietcrisis betaalbaar te houden gezamenlijk op. Het eerste hoofdlijnenakkoord werd afgesloten met de medisch-specialistische sector voor het jaar 2012. Zo maakte de overheid afspraken met brancheorganisaties over beleidsmaatregelen voor de zorg. Het ging om zowel beleidsinhoudelijke als financiële afspraken. De komende jaren zouden nog meer hoofdlijnenakkoorden volgen.

Zo verminderde en beheerste het veld samen met de overheid de kostengroei in de zorg fors. Opvallend is nu nog steeds het 'plateau' dat zichtbaar is in de kostenontwikkeling binnen de curatieve zorg.

De Algemene Rekenkamer heeft eerder geconstateerd dat de hoofdlijnenakkoorden waarschijnlijk hebben bijgedragen aan deze uitgavenbeheersing. Tegelijk merkt de Algemene Rekenkamer op dat het onwaarschijnlijk is dat de inhoudelijke beleidsafspraken uit de hoofdlijnenakkoorden hier een bijdrage aan hebben geleverd. Ze wijzen in dat kader op de beperkte financiële effecten van bijvoorbeeld substitutie. Een ontwikkeling die wij ook in de afgelopen jaren hebben geconstateerd. Onder andere in onze evaluatie van de substitutie-afspraken uit het transitieakkoord msz over 2018 en bij de inzet van de transformatiegelden voor 2020.

De afgelopen jaren

Daarmee komen we bij de afgelopen jaren. Na een korte periode van kostenbeheersing lijkt er weer sprake te zijn van een forse kostengroei. De kosten van zorg in natura in de Wlz stijgen met 7,3 % tot 20 miljard. Ook de kosten van de msz stijgen van 2017 tot 2018 4,1%, tot 24 miljard euro. De kosten van de ggz stijgen in diezelfde periode met 5,8% tot 4 miljard euro. Dit gaat tevens gepaard met een groot beroep op de werknemers in de zorg. Veel partijen delen dat de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg onder druk komt te staan. Het is met het oog op de toekomst belangrijk om een passend antwoord te hebben op de vergrijzing, de hogere zorgvraag en het tekort aan zorgprofessionals en mantelzorgers dat inmiddels zichtbaar wordt.

Evident is ook dat de opgave dermate ingewikkeld is dat niemand deze alleen kan oplossen. De overheid kan dit niet alleen net zo min als de zorginkopers of zorgaanbieders dat alleen kunnen. Publiek-privaat, regionaal-centraal, markt en overheid, bekostiging-contractering en zorgverzekeraar-zorgaanbieders, het zijn geen uitersten waartussen je alleen kan kiezen. Het zijn actoren, instituties, delen van Nederland, die niet los van elkaar gezien kunnen worden. We hebben ze allemaal nodig. Het zijn twee kanten van dezelfde medaille. Het is niet of-of, het is en-en.

Coronacrisis

De coronacrisis is een duidelijk voorbeeld van een dergelijke externe ontwikkeling. Zoals we in onze rapporten laten zien is er door deze crisis veel veranderd in de zorg. De reguliere zorg is tijdens de eerste golf grotendeels tot stilstand gekomen. Onderstaande grafiek en de grafieken op onze website illustreren het verloop van de zorg in 2020.

Vrijwel zeker heeft dit zeer onwenselijke effecten gehad voor patiënten die niet op tijd zorg hebben gekregen. Andere patiënten hebben hun zorgvraag uitgesteld en moeten deze ooit weer inhalen. Ook kan het zijn dat de zorgvraag verdween. De politiek en de maatschappij delen dat het onwenselijk is dat corona dergelijke effecten heeft op de reguliere zorg. Uiteraard willen we dat voorkomen als het virus weer oplaait. Tegelijk moeten we ook lessen trekken. Zo zetten zorgaanbieders nu al meer in op digitale zorg waar dat bijdraagt aan het functioneren van de patiënt. Ook nu al zou je als aanbieder kunnen kijken hoe je de reguliere zorg zo doelmatig mogelijk kan geven. Ook nu al zou je de samenwerking in de regio kunnen zoeken. Omdat de coronacrisis ons leert dat je de zorg niet meer alleen kan geven.

Samenwerking is noodzakelijk. Zodat er bij aanbieders ruimte en flexibiliteit ontstaat om in te spelen op toekomstige ontwikkelingen. Gelukkig wordt er al veel samengewerkt in de reguliere zorg en in regionale experimenten. In de rapportage Rondje langs de regio’s wordt een beeld geschetst van de ontwikkelingen in 7 regio’s waar de NZa actief bij betrokken is. Deze regio’s focussen op positieve gezondheid, preventie en innovatie. De ambities om hieraan samen te werken zijn ongewijzigd of versterkt door de corona uitbraak.

Want de zorg ook in de toekomst van goede kwaliteit, toegankelijk en betaalbaar te houden is geen eenvoudige opgave. Er zijn ook geen eenvoudige oplossingen. Als we blijven doen wat we deden, dan krijgen we wat we hebben. De huidige crisis biedt dan ook kansen. Slechts inzetten op een hoofdlijnenakkoord, zoals zo goed werkte in de periode na 2012, lijkt nu onvoldoende te zijn. Breed delen alle betrokkenen dat er daadwerkelijk werk gemaakt moet worden van de beleidsinhoudelijke afspraken. Dat de praktijk moet veranderen. Hoe je dat vorm geeft, vormt de basis voor veel politieke en maatschappelijke discussie.

Tijdig anticiperen - pragmatische, maar forse oplossingen

Op basis van bovenstaande concluderen we dat een eenzijdige doelstelling om het stelsel aan te passen onwenselijk is. Het geeft geen antwoord op de opgaves rondom betaalbaarheid en toegankelijkheid die er zijn. Het verandert weinig aan de effecten op de zorg van de autonome ontwikkelingen rondom economische groei, demografische ontwikkelingen en arbeidsmarkt. Bovendien schetst het vaak een eenzijdige oplossing zoals 'publiek stelsel' of 'regionaal stelsel' terwijl de zorg zich niet zo eenzijdig langs klassieke lijnen (alleen publiek of regionaal) laat indelen.

Vele malen belangrijker is dat de patiënt het uitgangspunt is. Hoe zorgen we er voor dat iemand zo lang mogelijk mee kan blijven doen? Dat de zorg die je levert bijdraagt aan het functioneren van de patiënt in zijn dagelijkse leven.

Het huidige stelsel biedt voldoende mogelijkheden om hier invulling aan te geven. Door tegelijk ruimte te bieden, maar ook door strakker toezicht te houden en te reguleren. Door de randvoorwaarden aan te passen en gezamenlijk leiderschap te tonen. Door zorginkopers te stimuleren om hun rol te pakken door in te kopen op innovatie, preventie en samenwerking. Door zorgaanbieders te stimuleren om de samenwerking te zoeken, integraal te werken en het zoveel mogelijk kunnen blijven participeren van de patiënt centraal te zetten. Door de overheid kritisch te laten kijken naar de randvoorwaarden die we met elkaar hebben opgezet. En waar nodig de regie te pakken om dit te verbeteren.

De afgelopen periode zijn er een aantal adviezen uitgekomen die handvatten en praktische oplossingen aanbieden. Zo adviseert commissie Bos onder andere om in te zetten op goede huisvesting en digitalisering, om de autonomie van ouderen te ondersteunen. De SER adviseert in haar verkenning 'Zorg voor de toekomst’ onder andere om in te zetten op preventie, goede samenwerking en taakdelegatie, ruimte voor de professional en de digitale transformatie. De WRR komt nog met zijn advies over ‘houdbare zorg'. In ons advies passende zorg doen wij vanuit onze taken een eerste aanzet. De focus in dat rapport ligt op prikkels om te komen tot passende zorg. We kijken daarbij expliciet naar de vele mogelijkheden die de Zvw, Wlz en Wmg ons bieden. Waar nodig maken we een kleine uitstap naar zorg die daarbuiten valt.

Passende zorg – betalen voor passende zorg

In het advies passende zorg, dat we in juli uitbrachten, benadrukken we dat zorg meerwaarde moet hebben voor de patiënt. Dit is nu niet altijd het geval. We constateren in ons advies dat we in het verleden te eenzijdig de focus legden op rust in de bekostiging, wat dan ruimte zou bieden voor (vernieuwing in) de contractering. Terwijl deze twee feitelijk in elkaars verlengde liggen. Het is nu eenmaal lastiger om via de contractering zorg te verplaatsen, als we de individuele zorgverlener bekostigen om de zorg te verlenen. Verplaatsing betekent dan omzet- of inkomensverlies. Dergelijke contracten komen zeer lastig van de grond (overigens bewijzen Rivas en Bernhoven dat het onder bepaalde omstandigheden wel mogelijk is om dergelijke afspraken te maken; zie kader Rivas en Bernhoven).

Het is lastiger om samenwerking te stimuleren door de zorg in een netwerk in te kopen, wanneer er sprake is van veel verschillende prestaties die samengevoegd moeten worden. Helemaal wanneer de bekostiging zo is ingericht dat de onafhankelijke partners van het netwerk volledig autonoom zijn. Het is lastig om samen beslissen, preventie of innovatie vorm te geven, wanneer het leidt tot minder behandeling en daarmee omzet- of inkomensverlies. Ofwel de manier waarop we betalen voor onze zorg heeft een aantal negatieve effecten die we moeten aanpakken. In dit kader noemen we expliciet de vaak onwenselijke volumeprikkel om zorg te leveren. Deze prikkel kan preventie, substitutie en taakherschikking in de weg staan.

Alle financiële prikkels bij elkaar noemen wij het betaalsysteem. Dit is dus breder dan alleen de bekostiging. We onderscheiden vijf onderdelen:

1. De randvoorwaarden die de bekostiging stelt (prestaties en tarieven);
2. De financiële prikkels die de zorginkoper ervaart;
3. De afspraken die zorginkoper en zorgaanbieder maken;
4. De wijze waarop de individuele zorgverlener wordt betaald.
5. De prikkel die de zorgvrager kan geven en ondervinden bij het maken van keuzes voor zorgverlener/zorgverzekeraar

We zetten in ons advies uiteen hoe de prikkels op dit moment niet stimuleren om in te zetten op passende zorg. Bij onderdelen 1, 3 en 4 vindt over het algemeen betaling plaats op basis van productie. Er wordt vooral betaald voor het behandelen van ziekte. Hoewel er enkele voorbeelden zijn waarin goede afspraken worden gemaakt over preventie en gezondheidswinst, zijn er onvoldoende financiële prikkels voor inkopers en zorgprofessionals om hierin te investeren. De financiële prikkels moeten daarom worden aangepast om passende zorg te stimuleren.

Ook gaan we in op onderdeel 2, de inkoper. Er moeten financiële prikkels voor zorginkopers komen om hen te stimuleren meer in te zetten op passende zorg. Wij zien mogelijkheden om dit via de risicoverevening vorm te geven (zie NZa monitor Zorgverzekeringen).

We adviseren tot slot om te kijken naar de rol van de zorgvrager. Een betere keuzebegeleiding en een slimmere inrichting van de eigen betalingen kunnen maken dat zorgvragers gestimuleerd worden om kritisch te kijken of de zorg die aangeboden wordt, bijdraagt aan hun welbevinden.

We adviseren om het betaalsysteem aan te passen en op alle onderdelen gelijkgericht te maken. Zodat alle prikkels wijzen in de richting van passende zorg. Zodat de publieke randvoorwaarden die we daarmee stellen, het wel mogelijk maken om zorg te verplaatsen of samenwerking in netwerken te stimuleren. Daarbij geldt dat er geen one-size-fits-all is. Sectoren verschillen van elkaar. Acute zorg en electieve zorg is niet hetzelfde. Chronische zorg en eenvoudige korte ingrepen ook niet. Toch bekostigen we deze zorg binnen de sectoren hetzelfde. Dat is vreemd. Daarom gaan we in overleg met de sectoren kijken naar een passende bekostiging. Zo onderzoeken we momenteel het bekostigen van de acute zorg op basis van beschikbaarheid.

Het kan voor sommige sectoren ook voorkomen dat we tot de conclusie komen dat het wenselijk is een volumeprikkel te houden. Bijvoorbeeld wanneer er een gewenste groei in de zorg wordt voorzien. Het kan ook zijn dat we concluderen dat we de zorg meer in netwerken willen bekostigen. Omdat de zorgvraag van de patiënt vraagt om een integrale benadering vanuit dat netwerk. Zoals bijvoorbeeld bij de geboortezorg. Dit is geen aanpassing van het stelsel, maar juist de invulling van onze taak als Zorgautoriteit om de sectoren te reguleren.

Informatie als sturing

Aanpassing van betaalsystemen helpt om passende zorg te stimuleren en belonen, maar gedrag wordt door veel meer zaken gestuurd dan alleen geld. Ook informatie stuurt de besluiten van patiënten, zorgprofessionals, verzekeraars en beleidsmakers. Professionals moeten de mogelijkheid hebben om informatie uit te wisselen en over actuele data te beschikken. Dat is essentieel voor een goede samenwerking en coördinatie van zorg. Ook beleidsmakers, verzekeraars en toezichthouders werken beter met actuele gegevens. In de coronacrisis hebben we gezien hoe belangrijk actuele gegevens zijn en hoe vaak deze niet beschikbaar blijken.

Zorgprofessionals voelen het delen van informatie vooral als een last, de inspanning is groter dan de meerwaarde die het brengt. De aanleverprocessen kunnen efficiënter en de ICT-inrichting sluit onvoldoende aan op hun eigen werkproces. Het huidige stelsel stuurt nauwelijks op het verminderen van die last en het vergroten van de transparantie. Er is dus verandering nodig.

Goede informatie-uitwisseling is lastig vorm te geven, omdat er veel partijen bij betrokken zijn die niet altijd dezelfde belangen hebben. Het helpt als hier meer regie op wordt gevoerd. Wij pleiten dan ook voor een meer richtinggevende overheid op dit gebied.

De huidige gegevensuitwisseling is veelal gekoppeld aan het facturatieproces en de verantwoording daarover. Door nog slimmer aan te sluiten bij het primaire proces en de uitwisseling niet te verbinden aan het betalingsverkeer, verbetert de informatiepositie én vermindert de administratieve belasting. Wij pleiten dan ook voor het rechtstreeks reguleren van informatiestromen.

Samen komen we verder

We begrijpen dat we dit niet alleen kunnen doen. Onze taak ligt met name op het gebied van de betaalsystemen. Maar dit is slechts een onderdeel van de mogelijkheden om passende zorg te stimuleren. Daarom is het goed dat ook andere partijen zoals het Zorginstituut Nederland kritisch kijken naar de mogelijkheden die hun instrumenten bieden.

Uiteindelijk zijn onze inspanningen vooral ondersteunend aan de veranderopgave voor de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ontwikkelingen als Rivas en Bernhoven zijn te prijzen. Als organisaties die hun eigen verantwoordelijkheid nemen in deze opgave. We verwachten meer van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. En wij helpen ze daarbij graag.