Monitor medisch-specialistische zorg 2020-2021

Kernboodschap

Ook in 2020 en 2021 is het aantal afspraken over het verplaatsen, vervangen en voorkomen van zorg  beperkt in de medisch-specialistische zorg. In de contracten zien we vooral afspraken op hoofdlijnen en met een financiële focus. Een belangrijke reden is dat vanwege COVID-19 de aandacht in de contractering is verschoven naar de (financiële) continuïteit van zorgaanbieders. Wel constateren wij dat er meer aandacht is voor (regionale) samenwerking, digitalisering van zorg en gepast gebruik (ZE&GG). COVID-19 heeft bijgedragen aan de noodzaak tot versnelling van transformatie van zorg.

De inzet van transformatiegelden nam toe in 2020. Ondanks deze positieve constatering wordt een aanzienlijk deel van de transformatiegelden nog niet benut. Ziekenhuizen ervaren het aanvraagproces en randvoorwaarden van zorgverzekeraars als belemmerend. Zorgverzekeraars beschouwen de inzet van transformatiegelden niet als doel op zich, zij zien tot op heden niet voldoende kansrijke (baanbrekende) ideeën die de transformatie van zorg faciliteren.

Partijen onderschrijven het belang van gelijkgerichtheid en integraliteit van afspraken. Dit geldt zowel voor de wijze waarop geneesmiddelen worden ingekocht en vergoed, de afspraken die zorgaanbieders en zorgverzekeraars met elkaar maken over de inzet van transformatiegelden, als de interne afspraken tussen raden van bestuur en medische staven. Partijen zijn zich er meer van bewust dat verschillende afspraken niet los van elkaar kunnen worden gezien en dat gelijkgerichtheid van interne en externe afspraken van groot belang is voor het realiseren van passende zorg.

De contractering tussen zelfstandige behandelklinieken (zbc’s) en zorgverzekeraars veranderde niet ten opzichte van voorgaande jaren. Zorgverzekeraars maken nauwelijks afspraken met zbc’s over JZOJP. Het valt op dat er geen landelijke afspraken zijn gemaakt tussen ZKN en ZN over de financiering van inhaalzorg en het opvangen van capaciteitsproblemen bij ziekenhuizen. Terwijl zbc’s aangegeven dat zij een belangrijke rol kunnen spellen bij het opschalen van de reguliere zorg. Zbc’s ervaren dat er vanwege COVID-19 meer zorg naar hen wordt verwezen, zonder dat daar direct extra financiële middelen tegenover staan.

We constateren dat de betaalbaarheid van de msz verder onder druk staat vanwege de flinke stijging van uitgaven aan dure geneesmiddelen in 2019. Die stijging is wel minder hoog dan in 2018. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat voor een erg duur en veel gebruikt geneesmiddel (adalimumab, een TNF alfaremmer) concurrentie op stofnaam is gestart. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen spannen zich in om gepast gebruik van geneesmiddelen te bevorderen, maar het is onduidelijk in welke mate dit de uitgavenstijging tempert. Gezien de afgesproken groeiruimte in het hoofdlijnenakkoord msz, leidt de uitgavenstijging van geneesmiddelen tot een verdere druk op de betaalbaarheid van overige zorg. Tenzij er sprake is van nog méér substitutie naar de eerste lijn of als er minder niet-effectieve zorg wordt gegeven. De corona-uitbraak vergroot de urgentie om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden.

Tot slot is gelijkgerichtheid tussen zorgverzekeraar, ziekenhuis en medisch specialisten een belangrijke voorwaarde om de medisch-specialistische zorg op de lange termijn toegankelijk en betaalbaar te houden. De meeste financiële afspraken tussen dominante zorgverzekeraar, ziekenhuis en medisch-specialistische bedrijven (msb’s) voor het jaar 2020 (pre-COVID-19) zijn gelijkgericht. Maar uit de onderzochte data blijkt dat de interne verdeelsystematieken van msb’s voornamelijk geënt zijn op productie en daarmee volledige gelijkgerichtheid in de weg staan.

Een groot deel van de msb’s werkt inmiddels aan het stapsgewijs implementeren van een verdeelmodel op basis van een capaciteitsbegroting. Dit verdeelmodel moet bijdragen aan de gelijkgerichtheid tussen msb’s en ziekenhuizen en zou ongewenste (productie)prikkels moeten wegnemen. De NZa ziet de ontwikkelingen naar een verdeelmodel dat minder is geënt op productie en dat gelijkgerichtheid bevordert als een positieve ontwikkeling. In een vervolgonderzoek zullen we de voortgang hierop monitoren.

Van belang is dat msb’s samen met ziekenhuizen en zorgverzekeraars vanuit hetzelfde doel werken aan passende zorg en dat zij ongewenste financiële prikkels wegnemen. Medisch specialisten in loondienst hebben geen productieprikkel die een directe relatie heeft met hun inkomen. Wel kunnen zij een productieprikkel ervaren vanuit de begrotingsafspraken die het ziekenhuis maakt met de organisatorische eenheden en medisch specialisten. Daarnaast blijkt dat de meeste medisch specialisten in loondienst geen directe financiële prikkels ervaren die investeringen in kwaliteit of passende zorg stimuleren.

In het algemeen zorgen de financiële afspraken tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten, die eerst en vooral zijn gericht op productie, voor een fixatie van de bestaande organisatie en inrichting van de zorg. Hierdoor zijn partijen onvoldoende in staat om te voldoen aan veranderende landelijke en regionale zorgbehoeften.

1. Contracten in de medisch-specialistische zorg 2020-2021

Uit de gesprekken met zorgverzekeraars, ziekenhuizen en zbc’s komt naar voren dat partijen zich gezamenlijk verantwoordelijk voelen voor de complexe opgave: de transformatie van zorg. Deze beweging rust onder andere op wederzijds vertrouwen, urgentiebesef en draagvlak bij zowel ziekenhuizen, zbc’s als medisch specialisten. Zorgverzekeraars zien voor zichzelf een faciliterende, verbindende en aanjagende rol. Hierbij hoort het delen van ‘good practices’, zorgevaluatie en gepast gebruik, exploreren van verschuiving van zorg naar de eerste lijn en vernieuwing van zorg.

Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders zien voor zorgaanbieders een zorginhoudelijke rol weggelegd; zij gaan aan de slag met de inhoudelijke vraagstukken en initatieven. Anders dan bij de ziekenhuizen is er geen eenduidig beeld van de rol van zbc’s.

Beperkte inzet van transformatiegelden en verschillende voorwaarden

In 2020 zien we dat er meer transformatiegelden worden ingezet dan in 2019. Ondanks deze positieve constatering is een aanzienlijk deel aan transformatiegelden nog niet benut.

Contractafspraken vooral op hoofdlijnen
Over het algemeen worden financiële afspraken op hoofdlijnen vastgelegd in de contracten. Inhoudelijke afspraken tussen de dominante zorgverzekeraar en ziekenhuizen worden niet tot in detail beschreven. De geïnterviewde ziekenhuizen zijn van mening dat de uitwerking op slechts hoofdlijnen geen invloed heeft op de naleving van afspraken. De financiële totaalafspraak is zodanig scherp dat het noodzakelijk is om onderliggende transformatieafspraken na te komen.

Voor het maken en naleven van afspraken is het cruciaal dat er vertrouwen en een onderlinge samenwerking is. Monitoren van de voortgang van doelstellingen is een blijvend gespreksonderwerp tussen partijen. Afspraken over transformatie(gelden) en/of specifieke projecten worden vaak nader uitgewerkt in onderliggende documenten. Het is daarbij ook mogelijk dat afspraken over transformatie(gelden) verwerkt zitten in de financiële afspraken, zonder dat dit expliciet in het contract is genoemd.

De geïnterviewde zbc’s staan in wisselende mate open voor het maken van andersoortige financiële afspraken met zorgverzekeraars. Dit komt bij hen mondjesmaat voor, zo blijkt ook uit de enquêtes. Zbc’s ervaren daarnaast dat ook zorgverzekeraars niet altijd open staan voor andersoortige financiele afspraken. Vaak spreken zorgverzekeraars en zbc’s een omzetplafond af, eventueel aangevuld met een staffelafspraak.

Dure geneesmiddelen: nacalculatie en shared-savingsafspraken
Dure geneesmiddelen (add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren) worden vaak op basis van nacalculatie afgerekend. Dat betekent dat er geen volumebeperking is voor het ziekenhuis. Dit gebeurt in combinatie met shared savings-achtige afspraken: de contractprijs ligt net boven de netto inkoopprijs. Het ziekenhuis behoudt zo de prikkel om scherp in te kopen bij de fabrikant en de zorgverzekeraar betaalt minder dan het maximumtarief van de NZa.

Twee zorgverzekeraars geven aan dat zij af willen van volledige nacalculatie, omdat het geen duurzaam model is. Zij geven aan dat dit moeilijk is zolang andere zorgverzekeraars ook volledig nacalculeren en omdat het een afspraak is binnen het hoofdlijnenakkoord msz. Daarbij geven een aantal zbc’s aan dat bij hen de contractering wordt vertraagd vanwege meningsverschillen over contractprijzen voor add-ongeneesmiddelen.

Afspraken over samen beslissen, digitale zorg en gepast gebruik

In 2021 maken ziekenhuizen en zorgverzekeraars meer contractafspraken over samen beslissen, e-health/ digitale zorg en gepast gebruik ten opzichte van 2020 (zie onderstaande figuur). Ruim de helft van de ziekenhuizen maakte afspraken over gepast gebruik en/of digitale zorg en minstens een derde over samen beslissen.

Financiële afspraken over juiste zorg op de juiste plek zijn een uitdaging

Alle geïnterviewde partijen voeren in hun netwerk gesprekken over juiste zorg op de juiste plek. Zij ervaren verplaatsen van zorg als een uitdaging. Dit gaat namelijk deels samen met een herverdeling van inkomsten en uitgaven, wat volgens alle partijen een lastig discussiepunt vormt. De geïnterviewde ziekenhuizen zien met name uitvoeringsuitdagingen vanwege ontbrekend inzicht in patiëntreizen en kostenstructuur van ketenpartners. Zbc’s ervaren een ongelijk speelveld; zorgverzekeraars kennen een grotere rol toe aan ziekenhuizen dan aan zbc’s bij de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek.

Uit de interviews komt naar voren dat inhoudelijke afspraken in een regio mondjesmaat, maar steeds meer, worden gemaakt. Hierbij is het creëren van draagvlak bij alle partijen essentieel. Om ook financiële afspraken te koppelen aan deze inhoudelijke afspraken ervaart men als lastig.

Ziekenhuizen geven aan dat er in toenemende mate afspraken worden gemaakt over juiste zorg op de juiste plek. In 2020 was bij 33% van de in totaal 61 ziekenhuizen ‘verplaatsen van zorg’ het belangrijkste thema in de contracten. In 2021 is het ‘vernieuwen van zorg’ bij 30% van de ziekenhuizen het belangrijkste thema van JZOJP.

2. Financiële prikkels en gelijkgerichtheid in de medisch-specialistische zorg

Naast de contractafspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar maken, spelen ook de afspraken achter de voordeur van de zorgaanbieder een rol om passende zorg te realiseren. Om die reden heeft de NZa onderzocht welke financiële afspraken zijn gemaakt tussen dominante zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten, waarbij onderscheid is gemaakt tussen vrijgevestigd medisch specialisten en medisch specialisten in dienstverband. Een afspraak is gelijkgericht als deze - en de financiële prikkels die hieruit voortvloeien - gelijksoortig zijn.

Verdeling financiële middelen binnen medisch-specialistische bedrijven (msb’s) staat gelijkgerichtheid in de weg

We constateren na analyse dat de meeste financiële afspraken (84%) tussen dominante zorgverzekeraars, ziekenhuizen en msb’s gelijkgericht zijn. Maar óók blijkt, dat de inrichting van interne verdeelsystematieken binnen msb’s volledige gelijkgerichtheid in de weg staat. Uit de onderzochte data blijkt namelijk dat 86% van de msb’s bij de verdeling van financiële middelen tussen de vakgroepen het hoogste gewicht in het prestatiemodel toekent aan het leveren van zorg. De verdeling van financiële middelen binnen de msb’s is hierdoor voornamelijk geënt op productie.

Uit de interviews blijkt dat er bij de meeste medisch specialisten in loondienst géén sprake is van een financiële prikkel om zorg te leveren. Zij ervaren wel een prikkel om zorg te leveren door de begrotingsafspraken die het ziekenhuis maakt met de organisatorische eenheden en medisch specialisten. Deze prikkel kent geen relatie met het inkomen en is in die zin dus niet financieel van aard.

Verdeling op basis van capaciteitsbegroting

In 2021 ontvangt 63% van de msb’s al wel informatie over hoe zij scoren op de benchmark op basis van de capaciteitsbegroting. Deze msb’s willen op korte termijn overstappen op een verdeelmodel op basis van de capaciteitsbegroting. Bij een capaciteitsbegroting wordt de vooraf verwachte zorg (begroting) afgezet tegen een benchmark om de normcapaciteit per vakgroep te bepalen. Bij capaciteitsbegroting vindt de verdeling van financiële middelen dus plaats op basis van afspraken die vooraf worden gemaakt waardoor de productieprikkel lijkt af te nemen in vergelijking met het prestatiemodel. De NZa ziet de ontwikkelingen naar een verdeelmodel dat minder is geënt op productie en dat gelijkgerichtheid bevordert als een positieve ontwikkeling. In een vervolgonderzoek zullen we de voortgang hiervan monitoren.

Afspraken gebaseerd op productie leiden tot lage bereidheid tot veranderen
De financiële afspraken gebaseerd op productie zorgen voor een lage bereidheid om de bestaande organisatie en inrichting van de zorg te veranderen. De betrokken partijen blijken onvoldoende in staat of bereid om aan de veranderende landelijke en regionale zorgbehoeften te voldoen. Verschuivingen van capaciteit binnen het ziekenhuis en met name tussen ziekenhuizen of van het ziekenhuis naar de eerste lijn komen hierdoor onvoldoende van de grond.

Het collectieve belang van passende zorg op de lange termijn en daarmee de toegankelijkheid en betaalbaarheid moet echter prevaleren boven het korte termijn financiële belang van een individuele instelling of een individueel msb. Het is aan zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten gezamenlijk om dit mogelijk te maken. De NZa reikt graag partijen een hand uit om gezamenlijk aan de slag te gaan en de beweging naar passende zorg daadwerkelijk te realiseren.

3. Uitgaven medisch-specialistische zorg in 2019

In de afgelopen jaren stegen de uitgaven aan medisch-specialistische zorg tot ruim €25 miljard in 2019. Dit is inclusief de uitgaven voor de dure geneesmiddelen.

De totale uitgaven zijn 4% hoger dan in 2018. Zonder dure geneesmiddelen was deze toename lager en lag deze in 2019 op 3,6%. Daarmee was de groei in 2019 gelijk aan het jaar ervoor.

De verhoging van het lage btw-tarief per 2019 van 6 naar 9% heeft waarschijnlijk invloed op deze uitgavenontwikkeling, maar in welke mate is de NZa onbekend. Wel is bekend dat in het hoofdlijnenakkoord msz 2019-2022 is gerekend met een compensatie van € 60 miljoen voor deze btw-verhoging.

Het grootste deel van de totale msz-uitgaven in 2019 wordt besteed aan de behandeling van nieuwvormingen (goed- of kwaadaardige gezwellen), aandoeningen aan het bewegingsapparaat en aandoeningen van het hartvaatstelsel. Deze drie groepen bevatten ongeveer 60% van de patiënten en zorgen voor 49% van de totale uitgaven aan msz.

Dure geneesmiddelen binnen de msz

Ten opzichte van 2018 stegen de uitgaven aan dure geneesmiddelen in 2019 met 7,7% naar € 2,4 miljard. Het aandeel van dure geneesmiddelen in de totale msz stijgt van 9,2% in 2018 naar 9,6% in 2019. Deze stijging aan uitgaven van dure geneesmiddelen en de medisch specialistische zorg vindt vooral plaats binnen de oncologie.

Omdat de uitgaven aan dure geneesmiddelen sneller stijgen dan de overige zorg, zal dit aandeel naar alle waarschijnlijkheid verder gaan toenemen in de komende jaren. De geïnterviewde ziekenhuizen geven aan dat deze uitgavenontwikkeling aan add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren ook in 2020 en 2021 doorzet. Ziekenhuizen geven aan dat het steeds vaker voorkomt dat een patiënt niet één maar meerdere dure geneesmiddelen tegelijk gebruikt, waardoor de geneesmiddelenkosten per patiënt per jaar zullen stijgen.

Omdat in het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat de uitgaven aan msz beperkt mogen groeien (0,8% in 2019), resulteert de uitgavenstijging aan geneesmiddelen tot een krimp op de toegestane uitgaven medisch specialistische zorg.

Grootste stijging uitgaven bij geneesmiddelen zonder concurrentie

Ongeveer 70% van de totale geneesmiddelenuitgaven bestaat uit de uitgaven aan geneesmiddelen waar, per werkzame stof, geen concurrentie bestaat. Bij deze groep zien we tussen 2018 en 2019 een toename van 28,2% in totale uitgaven, het aantal patiënten groeide met 14,8% en de uitgaven per patiënt namen met 11,7% toe. Daarentegen nemen de totale uitgaven van geneesmiddelen met concurrentie op stofnaam niveau af, terwijl de patiëntenaantallen juist zijn toegenomen.

Het effect van concurrentie is goed zichtbaar bij drie geneesmiddelen waarvoor biosimilars (concurrentie binnen één werkzame stof) op de markt zijn gekomen: infliximab (2015), etanercept (2016) en adalimumab (eind 2018). Ondanks dat méér patiënten zijn behandeld met deze geneesmiddelen dan voorheen, zijn de totale uitgaven aan deze drie geneesmiddelen met 42% gedaald van 2018 naar 2019. Concurrentie op stofnaamniveau heeft dus in deze gevallen geleid tot een kentering in de geneesmiddelenuitgaven.

Uitgaven aan dure geneesmiddelen per patiënt lager

De uitgaven per patiënt zijn sinds 2012, gecorrigeerd voor grote beleidswijzigingen, met 5,5% gedaald. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door een toename van het aantal patiënten dat wordt behandeld met relatief goedkope add-ongeneesmiddelen door sterke onderliggende trends als vergrijzing. Of dit verband houdt met gepast gebruik van geneesmiddelen is ons onbekend. Ook zorgen de resultaten van de financiële arrangementen van het ministerie van VWS voor lagere uitgaven per patiënt per jaar, evenals de toegenomen concurrentie door de introductie van biosimilars.