Trends in sectoren

Steeds meer samenwerking

Alleen samen kunnen we de beweging naar passende zorg maken. Dit besef is er ook bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. We zien dat er steeds meer wordt samengewerkt binnen en tussen sectoren om passende zorg voor de patiënt te realiseren. Ook de regionale samenwerking en domeinoverstijgende samenwerking groeit.

We zien dat regio’s invulling geven aan regioplannen. Cruciaal bij deze samenwerking is dat partijen uitgaan van de behoefte van en waarde voor de inwoners, cliënten en patiënten in hun regio. In die samenwerking is het belangrijk dat partijen hetzelfde doel nastreven. Landelijke gezondheidsdoelen, zoals voorgesteld door Jochen Mierau en Brigit Toebes, versterken dit.

Net zoals een klimaatnorm, kan bijvoorbeeld een landelijk vastgestelde obesitasnorm partijen een gezamenlijk doel geven om de gezondheid in een regio te verbeteren. Op welke manier zij samenwerken aan het behalen van dat doel (de organisatievorm die men in de regio afspreekt) is hierbij ondergeschikt. Het gaat om het bestuurlijk commitment dat zich uit in expliciete ambities, afspraken en investeringen en de behoefte om met behulp van data samen te werken.

Streven naar het leveren van passende zorg is gebaat bij spelplezier van alle actoren in de zorg. Voorwaarden daarbij zijn dat er gemeenschappelijke doelen zijn en dat de spelregels als legitiem ervaren worden. Dan nog kunnen er dilemma's plaatsvinden in de directe zorg aan de cliënt. Dat vraagt om sensitief optreden van goed getrainde en gesteunde hulpverleners!
- Richard Janssen, hoogleraar Tilburg University en lid Klankbordgroep passende zorg NZa

Bij sectoren waar zorg vanuit verschillende domeinen geleverd wordt, zoals de ouderenzorg, zien we dat de kosten en baten terechtkomen in verschillende domeinen. Dit zorgt ervoor dat er vanuit de regelgeving en contractering geen prikkel is om effectief bewezen maatregelen, zoals onder andere in kaart gebracht door het RIVM, op te schalen en te verankeren. Het is van belang dat organisaties over hun eigen schaduw heen stappen en samenwerken om de gezondheid van inwoners in de regio te verbeteren. Wij ondersteunen hierbij door samen met partners te zorgen dat prikkels de juiste richting op staan en door knelpunten in de bekostiging op te lossen.

Het is belangrijk dat zorgverzekeraars met samenwerkingsverbanden contracten afsluiten, zodat deze ook financieel beloond worden. We zien dat dit lastig kan zijn voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Samenwerkingsverbanden en individuele aanbieders daarbinnen lukt het nog niet altijd om te voldoen aan de eisen die zorgverzekeraars stellen aan zorgverlening in een samenwerkingsverband. We zien ook dat samenwerkingsverbanden in de eerstelijn nog heel erg gericht zijn op de huisartsenzorg en niet op een bredere versterking van de eerstelijn. De beweging naar meer samenwerking tussen de domeinen is cruciaal voor passende zorg. Daarom doen wij in onze monitor contractering huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2021 de aanbeveling om de multidisciplinaire zorg met bijbehorende ondersteuning ook echt multidisciplinair te organiseren en niet alleen te richten op het deel van de huisartsenzorg.

We zien steeds vaker meerjarencontracten, waardoor zorgaanbieders in samenwerkingsverbanden meer zekerheid hebben om zich in samenhang in te zetten voor de inwoners van hun regio. Wij verwachten van zorgverzekeraars en gemeenten dat zij zich actief bezighouden met de inhoud van de regioplannen die er zijn. Vaak is nog onduidelijk welke verantwoordelijkheden de zorgverzekeraars en de gemeenten hierbij hebben. Wij roepen zorgverzekeraars op om, waar nodig, initiatief te nemen in het belang van de verzekerden: zet je in voor het tot stand komen van een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling en maak helder wat er van de zorgaanbieder verwacht wordt, wat wel en niet kan en waarom.

Het in beeld brengen van de effecten van geleverde zorg door uitkomstinformatie levert inzicht of het doel behaald wordt. We zien in diverse sectoren, waaronder de medisch-specialistische zorg en de wijkverpleging, hoe het inzicht in de uitkomsten van zorg een steeds grotere rol vervult. Wij stimuleren deze beweging in alle sectoren en samenwerkingsverbanden en zouden dit graag helpen versnellen, zoals te lezen is in onze position paper.

Sectoroverstijgende ontwikkelingen: digitalisering en preventie

Door de coronapandemie heeft de ontwikkeling van zorg op afstand in alle sectoren een vlucht genomen. Om dit te ondersteunen hebben wij de belemmeringen om zorg op afstand te leveren en te declareren weggenomen. Ook delen we goede voorbeelden en stimuleren we het leveren van diverse vormen van digitale zorg. De wegwijzer bekostiging digitale zorg helpt daarbij.

Voor passende zorg moeten we ons meer richten op gezondheid in plaats van op ziekte. Preventie heeft daarin een belangrijke plek. Toch zien we dat zorgaanbieders het een uitdaging vinden om preventieve innovaties bekostigd te krijgen. Om zorgaanbieders op weg te helpen hebben wij daarom verschillende wegwijzers gemaakt voor de eerstelijnszorg, de langdurige zorg, en de medisch-specialistische zorg.

De keuzes om te investeren in innovatie of preventie worden nu per verzekeraar gemaakt. We zien dat sommige verzekeraars hierin terughoudend zijn, omdat zij zien dat verzekerden ieder jaar kunnen overstappen. Wij moedigen verzekeraars aan om meer uit te gaan van het gemeenschappelijke belang bij het investeren in innovatie, preventie en leefstijlgeneeskunde (uiteraard binnen de kaders van wat juridisch mogelijk is).

In diverse sectoren zien we ook veel mooie voorbeelden van preventie en innovatie, zoals Welzijn op recept, de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) en de stoppen-met-rokenzorg. Wij moedigen deze vormen van preventie aan en helpen zorgaanbieders en zorgverzekeraars met het zoeken van de juiste bekostigingsvorm voor deze innovaties, waaronder een sectoroverstijgende betaaltitel.

Sectorspecifieke trends

Naast sectoroverstijgende trends, zien wij een aantal sectorspecifieke trends. Sommige van deze trends dragen bij aan het realiseren van passende zorg, maar we zien ook zorgwekkende trends die de aandacht nodig hebben van de politiek.

Uitgeschreven tekst

Eerstelijnszorg in cijfers

Tot 2020 is een stijging te zien in de uitgaven in de eerste lijn. In 2020 is de invloed van de coronapandemie natuurlijk ook zichtbaar in de cijfers. In veel eerstelijnssectoren is in dat jaar een afname te zien van het aantal patiënten en/of de uitgaven aan zorg.

• In de huisartsenzorg daalde het aantal consulten met 4,7% in 2020 ten opzichte van een jaar eerder. De uitgaven van de huisartsenzorg zijn in 2020 3,9 miljard euro (bron: Vektis) en stijgen naar verwachting in 2021 naar 4,1 miljard euro (bron: Zorginstituut Nederland).
• In de wijkverpleging, was in 2019 een daling te zien van uitgaven en patiënten die zich sterker voortzette in 2020 (uitgaven -5,3% en patienten -1,7%). De uitgaven aan wijkverpleging in 2020 bedroegen 3,3 miljard euro (bron: Vektis). In 2021 is de verwachting dat de kosten weer gaan stijgen naar 3,5 miljard euro (bron: Zorginstituut Nederland).
• De uitgaven aan paramedische zorg (inclusief aanvullende zorg) zijn in 2020 1,8 miljard euro (bron: Vektis). Dit is een daling van 7,9% ten opzichte van 2019. Dit wordt vooral veroorzaakt door een afname van het aantal patiënten fysio- (6,0%) en oefentherapie (7,1%). Ook wat betreft het aantal aanbieders is in de paramedische zorg over de gehele linie een daling te zien.
• De uitgaven aan apotheekzorg en geneesmiddelen bedroegen in 2020 5,0 miljard euro (bron: Vektis); deze blijven in 2021 naar verwachting ongeveer gelijk op 4,9 miljard (bron: Zorginstituut Nederland).
• Ook zijn veel mensen in 2020 niet naar de tandarts geweest. Hier is een daling in de uitgaven te zien naar 2 miljard euro (-9,3%) ten opzichte van 2019.

Passende zorg in de eerste lijn

In de eerstelijnszorg zien we steeds meer experimenten die bijdragen aan de structurele verschuiving van zorg vanuit het ziekenhuis naar de eerste of anderhalve lijn. Daarnaast zien we meer samenwerking tussen sectoren in de eerste lijn en andere domeinen. Wij stimuleren deze ontwikkeling.

Passende zorg betekent zorg in de eerste lijn waar het kan en in het ziekenhuis alleen als het niet anders kan. Deze verschuiving is niet van de ene op andere dag bereikt. Het vraagt een investering in de eerstelijnszorg en het brengt nieuwe dilemma’s met zich mee. Zoals het organiseren van voldoende huisartsencapaciteit. Maar ook de positionering van zorgverleners zoals de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten in de eerste lijn of het vergroten van de meerwaarde van paramedische zorg in de eerste lijn. Deze investering zal zich niet direct één op één terugbetalen: totdat de eerstelijnszorg klaar is voor deze verschuiving zullen de lasten in de ziekenhuiszorg nog niet afnemen. Dit vraagt om geduld en langetermijninvesteringen met als uiteindelijk doel passende zorg voor iedere patiënt.

In de wijkverpleging start in 2021 een experiment voor nieuwe bekostiging. Samen met het veld werken we aan een nieuwe bekostiging op basis van cliëntprofielen, die ruimte geeft aan het organiseren van de zorg rond de cliënt en samenwerking binnen de wijkverpleging en over de domeinen heen.

Uitgeschreven tekst

Medisch-specialistische zorg en dure geneesmiddelen in cijfers

• In 2020 en 2021 ligt het aantal verwijzingen naar schatting ruim 1,5 miljoen lager dan we zouden verwachten zonder coronacrisis. Op dit moment ligt het aantal verwijzingen op 98% van het verwachte aantal verwijzingen zonder coronacrisis. (Bron: monitor toegankelijkheid van zorg september 2021)
• Uitgaven stijgen jaar op jaar, in 2019 naar 25,2 miljard euro (bron Vektis, niet gecorrigeerd voor aanneemsommen en plafonds).
• 2021 is de verwachting dat de uitgaven voor de msz stijgen naar 25,8 miljard euro  (bron ZiNL obv gegevens zorgverzekeraars, wel gecorrigeerd)
• In 2019 bedroegen de uitgaven aan dure geneesmiddelen 2,4 miljard euro (bron Vektis). Dit is 9,3% van de uitgaven aan msz. Dit percentage neemt elk jaar toe. De verwachting is dat de kosten in 2021 stijgen naar 2,6 miljard euro (bron ZiNL obv aanleveringen verzekeraars).

Verplaatsing, spreiding en concentratie van zorg

Het gevolg van de verplaatsing van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn kan zijn dat de groei van ziekenhuiszorg uiteindelijk zal afnemen. Dit heeft gevolgen voor de organisatievorm van ziekenhuizen zoals wij die nu kennen. Daarnaast is zowel concentratie als spreiding van medisch-specialistische zorg nodig: concentratie van hoogcomplexe zorg in een aantal hiervoor gespecialiseerde ziekenhuizen en spreiding van chronische en planbare zorg zodat deze dichtbij de patiënt wordt aangeboden. We willen hiermee bereiken dat de omzet van ziekenhuizen op termijn niet langer stijgt, maar gelijk blijft of minder wordt. Dit vergt ambitie en leiderschap om te veranderen en flexibiliteit en aanpassingsvermogen van het veld om met elkaar die veranderingen te realiseren.

Dure geneesmiddelen

Dure geneesmiddelen vormen een steeds groter aandeel van de kosten van de msz. Hier maken wij ons zorgen over. Om de toegankelijkheid van geneesmiddelen te beschermen en de betaalbaarheid te waarborgen, moeten we als overheid de problemen oplossen, in plaats van de symptomen te bestrijden. Hierover schreven wij in ons opiniestuk 'Van de dweil naar de kraan'. Samen met het Zorginstituut en de ACM komen wij in actie en brengen wij gezamenlijk een advies uit over dure geneesmiddelen. Hierbij onderzoeken we waar verbetering mogelijk is in de hele keten van onderzoek tot gebruik.

Uitgeschreven tekst

Geestelijke gezondheidszorg in cijfers

• In mei 2021 wachten ruim 75.000 mensen op geestelijke gezondheidszorg, waarvan  ruim 27.000 langer dan de Treeknorm. (bron: informatiekaart wachttijden ggz 2021)
• Uitgaven in de ggz lopen jaarlijks op. In 2019 bedroegen de uitgaven 4,2 miljard euro (bron Vektis). Een stijging van 5,7% ten opzichte van 2018.
• De coronacrisis heeft naar schatting tijdelijk gezorgd voor 64.000 minder verwijzingen naar de ggz. (bron: monitor toegankelijkheid van zorg september 2021)
• Het valt, gezien de wachttijdenproblematiek, op dat in 2019 een lichte daling te zien is ten opzichte van 2018 van het aantal patiënten in de gespecialiseerde ggz (-0,4%).

Nog geen afname wachttijden ggz

Ondanks de tijdelijke afname van het aantal verwijzingen als gevolg van de coronacrisis, zien we in de ggz nog geen afname van de wachttijden. Het aantal verwijzingen is nu alweer enige tijd op of zelfs boven het niveau van voor de start van de crisis. We verwachten daarom dat de wachttijden in de ggz nog verder zullen oplopen.

Ook het onderzoek van het SCP laat dit zien. Het SCP onderzocht de negatieve gezondheidseffecten van de coronacrisis. De crisis zal leiden tot meer zorgen, meer angst, meer stress (voor een klein deel van de ondervraagden juist minder) en meer depressieve gevoelens. We verwachten dat hierdoor de zorgvraag in de ggz verder zal toenemen. Deze groei is niet alleen moeilijk bij te benen vanwege capaciteitsproblemen, maar deels ook omdat de samenwerking tussen ggz-aanbieders, huisartsen, het sociaal domein en de zorgverzekeraars soms nog beter kan en moet.

In januari 2021 publiceerden we een nieuwe transparantieregeling voor zorgaanbieders in de ggz. Zorgaanbieders in de ggz met meer dan tien zorgverleners moeten nu - naast informatie over wachttijden - ook het aantal patiënten dat op de wachtlijst staat aanleveren. Deze gegevens worden gebruikt door regionale taskforces (zorgaanbieders, verzekeraars, gemeenten en huisartsen), die onder leiding van een versneller het probleem aanpakken. Wij houden toezicht op die regionale aanpak en richten ons op de acht regio’s met structureel te lange wachtlijsten. Wanneer partijen hierop onvoldoende acteren, treedt de NZa op vanuit het toezicht op de zorgplicht van zorgverzekeraars.

Nieuwe bekostiging ggz per 2022

Binnen het programma zorgprestatiemodel in 2021 hebben alle partijen in de ggz samen met de NZa hard gewerkt om de nieuwe bekostiging van de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg op 1 januari 2022 te laten starten. Deze nieuwe bekostiging is eenvoudiger en sluit beter aan bij de praktijk. Dit is spannend voor alle partijen, daarom gaan wij deze overgang goed monitoren.

Daarnaast blijven we het bekostigingsmodel verder verbeteren. Bijvoorbeeld als het gaat om de zorgvraagtypering, die vanaf 2024 ook een rol zal gaat spelen in de contractering tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Passende zorg in de ggz

Ook in de ggz is passende zorg in 2021 een centraal thema geworden. De NZa is betrokken bij een aantal regionale projecten waarin de samenwerking tussen het sociaal domein en de zorgdomeinen in de praktijk steeds meer vorm krijgt. De NZa denkt in deze projecten mee over de uitdagingen op het gebied van financiering en verantwoording. Onderwerpen die ook in 2022 onze aandacht zullen vragen. Dit geldt ook voor goed bestuur en professionele bedrijfsvoering. Dit zijn essentiële randvoorwaarden om te komen tot passende ggz. Samen blijven we werken aan mentale gezondheid.

Uitgeschreven tekst

Langdurige zorg in cijfers

• De uitgaven in natura zijn tussen 2019 en 2020 gestegen met 3,1%. Tussen 2018 en 2019 was de stijging 7,3%
• De uitgaven aan zorg in natura in de Wlz bedroegen in 2020 20,7 miljard euro (augustusbrief). Aan persoonsgeboden budget werd in 2020 nog eens 2,7 miljard euro uitgegeven.

De bezettingsgraad in de verpleging en verzorging is als gevolg van de coronacrisis gedaald tot onder de 100%.

Na 1 januari 2021 zien we eerst een stijging van het aantal wachtenden, veroorzaakt door de toestroom van nieuwe ggz-cliënten in de Wlz. Daarna zien we een forse daling in het aantal wachtenden tot aan juli. Daarna zien we een kleine stijging.

Zorgvraag neemt toe

De druk op de langdurige zorg neemt snel toe. Dit is grotendeels het gevolg van de toenemende vergrijzing, maar ook de instroom naar de ggz binnen de Wlz is fors hoger dan verwacht. Deze sterke toename van de zorgvraag gaat samen met een groeiend tekort aan zorgpersoneel en mantelzorgers en laat zien dat er grote uitdagingen wachten als het gaat om de houdbaarheid van deze zorg. Dit vraagt om duidelijke en veelal ook ingrijpende keuzes, welke wij in verschillende adviezen toegelicht hebben. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg heeft gezorgd voor flink meer geld voor extra zorgpersoneel. Steeds vaker is de vraag of deze personeelsnorm wel haalbaar is in de toekomst. De NZa pleit voor duidelijke en haalbare normen op het gebied van kwaliteit voor alle sectoren in de Wlz. Als er meer cliënten komen of minder geld beschikbaar is, zal de kwaliteit verslechteren als er geen norm voor is vastgelegd. We vinden het daarnaast belangrijk dat bij de vaststelling van de normen er niet vanuit domeinen maar vanuit de cliënt wordt geredeneerd en dat er rekenschap wordt gegeven van (het belang van) de ouderenzorg voorafgaand aan de Wlz.

In onze reactie op de Dialoognota ‘Ouder worden’ gaan we in op de uitdagingen en keuzes die gemaakt moeten worden. Daarbij benoemen wij ook verschillende kansrijke mogelijkheden. Zo is het  van groot belang om stevig in te zetten op preventie bij dementie. Bijvoorbeeld door vroegtijdig het sociale netwerk van dementerenden te verstevigen of door de inzet van (arbeidsbesparende) technologie, om langer thuis wonen te vergemakkelijken. Beide voordelen onderstrepen het belang van een hechte samenwerking tussen de zorg die valt onder de Wlz, de eerstelijnszorg die valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en het sociaal domein.

Uitgeschreven tekst

Zorgverzekeraars in cijfers

• Het aantal overstappers was in 2021 met 6,5% vrijwel gelijk aan 2020.
• De totale premiewinst die verzekerden hebben behaald door over te stappen naar een andere zorgverzekering was in 2021 met 97 miljoen euro bijna het viervoudige van 2020.
• Het aantal verzekerden met een polis met beperkende voorwaarden is in 2021 gestegen van 2,27 miljoen (13,1%) naar 3,19 miljoen verzekerden (18,4%)

De zorgverzekeringsmarkt is gebaseerd op twee fundamenten: solidariteit en keuzevrijheid. Solidariteit houdt in dat iedereen dezelfde zorg kan krijgen, gezond of niet. Keuzevrijheid brengt met zich mee dat de verzekerde een keuze kan maken voor de polis en jaarlijks kan overstappen. We zien dat deze twee belangen soms botsen. De NZa wil deze twee fundamenten in balans houden en het keuzebewustzijn van de burger vergroten.

Het gedrag van zorgverzekeraars op de polismarkt laat een gemengd beeld zien. Er zijn positieve ontwikkelingen zichtbaar, zoals meer nadruk op de profilering op gezondheid en het voorkomen van zorg, maar ook minder positieve ontwikkelingen, zoals een beperkt onderscheidend aanbod in combinatie met gerichte focus op jonge en gezonde overstappers door polissen met beperkende voorwaarden. Wij pleiten ervoor om de risicoverevening nader te onderzoeken, en de verschillen in winstgevendheid weg te nemen zodat ons stelsel solidair blijft.

De NZa is van oordeel dat verzekeraars zich zouden moeten onderscheiden op basis van service en kwaliteit. Daarnaast is goede keuzebegeleiding van verzekerden cruciaal. Goede keuzebegeleiding leidt tot beter passende zorg doordat adequater wordt aangesloten bij de behoeften van de verzekerden. We verwachten dat zorgverzekeraars hiervan werk maken, zodat verzekerden – nu en in de toekomst – kunnen rekenen op tijdige toegang tot passende zorg. Ook zien we graag dat zorgverzekeraars hun polissen met beperkende voorwaarde niet enkel aan jonge en gezonde overstappers aanbieden, maar ook aan verzekerden die wel zorg gebruiken. Ook voor die verzekerden moeten zorgverzekeraars de voordelen van deze polissen zichtbaar maken.