Gelijkgerichtheid: dat is wat de medisch specialisten in het Medisch Spectrum Twente (MST) willen bereiken. Klinkt vanzelfsprekend, maar het is gecompliceerd, zo leggen de drie gesprekspartners uit. Er wordt permanent gebouwd aan een cultuur waarin de verschillende partijen binnen het ziekenhuis open durven en kunnen praten over zaken als uitkomsten van behandelingen, budgetten, inkomen en productie. De raad van bestuur met het medisch staf bestuur, de vrijgevestigde specialisten met hun collega’s in dienstverband. De boeken gaan hier open voor elkaar; je weet van je collega’s wat ze verdienen. Op die manier wordt ook bespreekbaar dat productie niet allesbepalend is voor het honorarium.
Gezamenlijke strategie ziekenhuis en msb
Het management van het ziekenhuis trekt samen met de medisch specialisten op om te bepalen wat het gezamenlijke doel van het ziekenhuis is en hoe daaraan gewerkt kan worden. “Het is geven en nemen, waarbij relatie en onderling vertrouwen heel belangrijk is”, volgens radioloog Johannes Avenarius. “Als je alleen het onderste uit de kan wil hebben, gaat het mis in de onderhandeling.”
“Het allerbelangrijkste als je wilt veranderen, is om het vooral te hebben over de systematiek en de uitgangspunten waarin je wilt werken. Bij ons was dat gelijkgerichtheid en gelijk verdienvermogen tussen vrijgevestigden en dienstverbanders”, leggen Avenarius en Joyce Berger manager Financiën en Informatiezaken uit. Van de medisch specialisten in het MST is zo’n 35 procent in loondienst. Door gedetailleerd uitgewerkte afspraken – ook per vakgroep – is de verdiencapaciteit voor artsen in loondienst en vrijgevestigden vrijwel gelijk.
Het msb en de rvb werken ook samen uit wat de speerpunten van het ziekenhuis zijn en waarom. Zo zijn op het gebied van de MST-speerpunten gezamenlijk criteria opgesteld, zoals het geven van onderwijs en doen van onderzoek. Als een behandeling aan deze criteria voldoet kan daar in de afspraken met de zorgverzekeraar en in de verdeling van inkomsten binnen het msb meer ruimte voor worden gemaakt. De rvb, het msb en het ziekenhuismanagement gaan overigens in één team in gesprek met de zorgverzekeraar. Vakgroepen worden door dit team actief betrokken. Avenarius: “We gaan met alle vakgroepen in gesprek over de ambities, wat moeten we meer doen, wat minder en waarom?”
Nieuwe manieren van belonen
Inmiddels is 5 procent van het inkomen van de medisch specialisten in MST gerelateerd aan kwaliteitsverbeterende trajecten. “Wat we vanuit het ziekenhuis belangrijk vinden is dat elke vakgroep daarmee bezig gaat”, aldus Berger, “en we beoordelen gezamenlijk of dit voldoende is voor kwaliteitsbeloning.” Van die 5 procent wordt bijvoorbeeld 1 procent ingezet voor trajecten om praktijkvariatie binnen het ziekenhuis te reduceren. Dit geldt voor de specialisten in loondienst en vrijgevestigden. Ook als geld binnen het ziekenhuis opnieuw wordt verdeeld, bijvoorbeeld door achterblijvende productie van een bepaalde vakgroep, staan de speerpunten van het ziekenhuis centraal. Avenarius: “Zo hebben wij op basis van het speerpuntenbeleid een voorkeur voor de topklinische zorg. Voor deze speerpunten maken we extra financiële ruimte vrij.”
Naast de al genoemde gelijkgerichtheid, het gelijke verdienvermogen en de transparantie, is ook het onbillijkheidsbeginsel belangrijk. Tegenvallers voor een bepaalde vakgroep door onverwachte en niet te sturen oorzaken worden gecompenseerd. Als een vakgroep te maken heeft met zorg die door externe factoren in het huidige systeem onvoldoende wordt beloond, kan daar extra geld voor vrijkomen. Ook dat onderdrukt een perverse productieprikkel.
Het tij nog verder keren, maar hoe?
“We vergoeden als ziekenhuis geen ‘onbetaalde’ overproductie”, zegt Berger. Dit strookt op dit moment nog niet voldoende met het interne verdeelmodel van het msb. Overproductie wordt daarin nog steeds beloond en kan pas achteraf, na herijking en via herverkaveling, worden verdeeld. “Vakgroepen die meer produceren dan afgesproken met de zorgverzekeraar krijgen daar in het huidige model nog een beloning voor”, vertelt Avenarius. Het streven is wel om overproductie te voorkomen en niet te belonen.
Er is dus nog meer nodig om het tij te keren. Corine Delsing (internist en lid medisch stafbestuur): “het huidige systeem van belonen wringt, het helpt als je toe kan gaan naar een model waarin je van tevoren afspreekt wat de verdiencapaciteit van een dokter is, en dat niet direct gekoppeld hebt aan productie.” Momenteel test het MST een aangepast beloningsmodel dat gebaseerd is op de begroting van iedere afdeling en de benodigde capaciteit, en niet op geleverde productie. Die begroting is gebaseerd op de verkochte productie. De beloning van iedere vakgroep is daarin gemaximeerd op de begroting. Produceer je meer, dan krijg je dat niet vergoed. Avenarius: “We willen eigenlijk niet zoveel productiegerelateerde inkomsten hebben, omdat we merken dat dat de transitie daardoor belemmert.”
Goodwill-spaarpot
Bij eventuele verschuiving van zorg uit het ziekenhuis ligt volgens Avenarius de weerstand in het verdienvermogen. “Maar als je in een bepaalde periode van afschaling een inkomensgarantie kan afgeven, na bijvoorbeeld 5 jaar echt gaat herijken en het goodwill probleem oplost, dan heb je de koe wel bij de horens.” Om de goodwill-kloof te overbruggen, wordt nu voorzichtig het idee van een ‘goodwill-spaarpot’ uitgewerkt. Daarbij ontvangt de specialist niet alleen een bedrag als hij of zij het ziekenhuis verlaat, maar legt een vakgroep ook een bedrag in wanneer de omzet bijvoorbeeld boven verwachting is. Avenarius: “De bereidheid om daarover te praten is er. Daarvoor heb je bestuurders nodig die openstaan voor nieuwe ideeën en snappen hoe goodwill werkt. Uiteindelijk is transparantie en openheid cruciaal. Vertel elkaar wat je verdient, vertel wat je als ziekenhuis uitgeeft, en laat het ziekenhuis aangeven wat zij bereid is te betalen aan artsen.”
